【摘要】 目的 分析結石梗阻致尿源性脓毒血症的相关因素，探讨早期诊治策略。方法 收集72例结石梗阻致尿源性脓毒血症患者（脓毒血症组）及50例结石梗阻未并发脓毒血症患者（结石梗阻组）的病历资料，记录年龄、性别、BMI、结石疼痛时间、合并症、血尿真菌/细菌培养结果、结石类型等资料，比较组间差异，并采用多因素Logistic回归分析结石梗阻致尿源性脓毒血症的影响因素。结果 与结石梗阻组相比，脓毒血症组女性患者、年龄≥60岁者、肥胖（BMI≥28 kg/m2） 者、结石疼痛≥72 h者、合并糖尿病或肾功能不全者、尿真菌/细菌培养阳性者、输尿管结石者比例均较高（P均< 0.05）。以是否发生尿源性脓毒血症为自变量，多因素Logistic 回归分析显示女性、年龄≥60岁、肥胖、合并糖尿病、合并肾功能不全、尿真菌/细菌培养阳性、血真菌/细菌培养阳性、输尿管结石均为结石梗阻致尿源性脓毒血症的影响因素（P均< 0.05）。结论 年龄、性别、基础疾病等均为结石梗阻致尿源性脓毒血症的相关危险因素，临床对该类患者应保持高度的警惕，及早进行干预，以降低尿源性脓毒血症的发生风险。
【关键词】 结石梗阻;尿源性脓毒血症;危险因素;诊治策略
Analysis of influencing factors， early diagnosis and treatment strategies of urinary sepsis caused by stone obstruction He Wenli， Wen Haidong， Luo Yun. Department of Urology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Yuedong Hospital， Meizhou 514021， China
Corresponding author， Wen Haidong
【Abstract】 Objective To analyze the influencing factors of urinary sepsis caused by stone obstruction and to explore the early diagnosis and treatment strategies. Methods Clinical data of 72 patients with urinary sepsis induced by stone obstruction （urinary sepsis group） and 50 patients with stone obstruction alone （stone obstruction group） were retrospectively analyzed. Medical record of all patients was collected. Age， sex， body mass index （BMI）， time of stone pain， complications， urine culture outcomes for fungus/bacteria and type of stones were recorded and statistically compared between two groups. The influencing factors of urinary sepsis induced by stone obstruction were analyzed by logistic regression analysis. Results Compared with the stone obstruction group， the proportion of female patients， those aged≥60 years， obesity （BMI≥28 kg/m2）， those with stone pain≥72 h， those complicated with diabetes mellitus or renal insufficiency， those positive for fungus/bacteria in urine culture， and those with ureteral stones was significantly higher compared with that in the urinary sepsis group （all P < 0.05）. Whether urinary sepsis occurred was regarded as an independent variable. Multivariate logistic regression analysis demonstrated that female， age≥60 years， obesity， complicated with diabetes mellitus or renal insufficiency， positive urine culture for fungus/bacteria， positive blood culture for fungus/bacteria and ureteral stones were the influencing factors of urinary sepsis caused by stone obstruction （all P < 0.05）. Conclusions Age， sex and basic diseases are the influencing factors of urinary sepsis induced by stone obstruction. Extensive attention and early intervention should be delivered to these patients， aiming to reduce the risk of urinary sepsis caused by stone obstruction.
【Key words】 Stone obstruction;Urinary sepsis;Risk factor;Diagnosis and treatment strategy
尿源性脓毒血症是由泌尿系统感染引起的全身性感染性疾病，起病急、发展迅速、病死率高，已越来越被人们所重视[1-2]。研究显示，尿源性脓毒血症患者多伴泌尿系统的梗阻，其中尿路结石为尿路梗阻最常见原因之一[3-4]。目前，对尿源性脓毒血症的研究集中在经输尿管镜、经皮肾镜等有创操作及治疗，对初诊即出现结石梗阻导致的尿源性脓毒血症研究鲜有报道。结石梗阻所致尿路感染患者早期以发热、腰痛等症状为主要表现，缺乏诊断特异性，一旦发展至脓毒血症，将为临床治疗带来极大的难度[5]。为此，本研究以结石梗阻致尿源性脓毒血症患者为研究对象，分析其影响因素，旨在为尿源性脓毒血症的临床防治提供参考，现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
2015年2月至2018年12月中山大学附属第三医院粤东医院收治的122例初诊尿路结石梗阻合并尿路感染的患者，均有严重肾盂肾炎表现。选择其中72例代偿期尿源性脓毒血症患者为脓毒血症组，另外50例未并发脓毒血症的结石梗阻患者为结石梗阻组。本研究经中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准，所有患者已签署知情同意书。
二、诊断标准
参照欧洲脓毒血症诊断标准，尿源性脓毒血症即尿路感染引起的脓毒血症，当患者存在尿路感染并具备以下至少2项即诊断为尿源性脓毒血症：①体温> 38 ℃ 或≤36 ℃;②心率> 90次/分;③呼吸> 20次/分，或PaCO2 < 32 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）;④白细胞< 4×109/L或> 12×109/L，或不成熟白细胞> 10% [6-7]。
三、研究方法
收集所有患者的病历资料，记录年龄、性别、BMI、结石疼痛时间、合并症、血尿真菌/细菌培养结果、结石类型等资料。
四、尿源性脓毒血症治疗方法
诊断明确后立即使用广谱抗生素抗感染治疗，首选碳青霉烯类药物，如亚胺培南、美罗培南等。保持气道通畅，补充有效循环血量，根据生命体征、尿量等监测结果决定补液量。在补足血容量的前提下，酌情输注血浆或白蛋白以提高胶体渗透压，如凝血功能异常，根据检查结果给予补充血小板、新鲜冰冻血浆及凝血因子等。静脉使用血管活性药物（去甲肾上腺素）保证重要脏器灌注，维持血流动力学稳定。预防MODS。对于病情严重的患者酌情予以氢化可的松治疗。病情稳定后积极行输尿管逆行插管引流或行经皮肾穿刺造瘘术解除梗阻，术后患者保持双J管及肾造瘘管引流通畅，积极监测出入量。
五、统计学处理
采用SPSS 22.0进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，对组间差异有统计学意义者行多因素Logistic回归（逐步法）分析结石梗阻致尿源性脓毒血症的影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、脓毒血症组和结石梗阻组的基本指标比较
经积极治疗（65例患者行输尿管逆行插管引流，7例患者行经皮肾穿刺引流解除梗阻）后，所有患者均痊愈出院。与结石梗阻组相比，脓毒血症组女性患者、年龄≥60岁者、肥胖（BMI≥28 kg/m2）者、结石疼痛≥72 h者、合并糖尿病者、肾功能不全者、尿真菌/细菌培养阳性者、血真菌/细菌培养阳性者输尿管结石者比例均较高（P均< 0.05），见表1。
二、结石梗阻致尿源性脓毒血症的多因素分析
以是否发生尿源性脓毒血症为因变量，采用多因素Logistic 回归分析，结果显示女性、年龄≥60岁、肥胖、合并糖尿病、合并肾功能不全、尿真菌/细菌培养阳性、血真菌/细菌培养阳性、输尿管结石均为结石梗阻致尿源性脓毒血症的影响因素（P均< 0.05），见表2。
讨 论
尿源性脓毒血症是导致泌尿系统疾病患者病死率高的重要原因之一，尿路结石梗阻是尿源性脓毒血症的主要病因[8]。统计分析结果显示，尿源性脓毒血症患者中，有78%患者是由于尿路结石导致梗阻所致[9]。结石梗阻致尿源性脓毒血症是泌尿系统持续感染的一个阶段，当尿路感染出现临床感染症状及伴有全身炎症反应时即可诊断为脓毒血症。
患者高龄、女性、糖尿病等因素常被认为是导致脓毒血症的高风险因素。国内外研究显示，由于机体免疫水平及各项功能的变化，尿源性脓毒血症发生风险随年龄的增长而增高，老年患者尿源性脓毒血症发生率明显增高[10-12]。张正龙等[13]研究显示，年龄≥60岁的女性患者行经皮肾镜取石术后发生尿源性脓毒血症的风险增加，认为年龄≥60岁及女性是PCNL术后发生尿源性脓毒血症的高危因素。同时，Schneeberger等[14]发现糖尿病妇女尿路感染风险增加，尿源性脓毒血症风险也增加。目前尚无研究显示肥胖与尿源性脓毒血症有关。本研究显示，年龄≥60岁、女性、肥胖、合并糖尿病均为结石梗阻致尿源性脓毒血症的影响因素，与相关文献报道基本一致[15-17]。推测其原因可能为：老年患者各器官功能逐步衰退，雌激素撤退，黏膜防御能力减退，免疫水平下降，易出现感染，且感染后易扩散，最终导致脓毒血症发生;女性尿道较短，细菌易经尿道口逆行入侵，引发尿路感染，进而使尿源性脓毒血症发生风险增加，这与女性的解剖生理特点有关;糖尿病患者细胞及体液免疫能力下降，整体免疫水平降低，同时其血液高糖状态适合细菌增殖，更利于感染的扩散，另外由于糖尿病患者血管病变，抗菌药物作用受限制，阻碍了机体免疫对感染的反应，最终使糖尿病患者发生尿源性脓毒血症风险增加;肥胖导致尿源性脓毒血症风险增加可能与糖尿病有关。研究证实，BMI增加可导致糖尿病患病率增加，从而导致肥胖患者患尿源性脓毒血症风险增加。同时，结石梗阻导致尿源性脓毒血症患者血真菌/细菌培养和尿真菌/细菌培养阳性结果显示，中段尿培养阳性68例（94%）、血培养阳性65例（90%），多因素分析显示尿真菌/细菌培养阳性、血真菌/细菌培养阳性及肾功能不全均为尿源性脓毒血症发生的危险因素。若感染性结石中包含的内毒素已达到足够引起脓毒血症的水平，而内毒素无法被抗生素有效杀灭，细菌逆行感染及血行感染，将导致患者体内大量的巨嗜细胞、白细胞、免疫球蛋白等非特異性抗菌物质在短时间内消耗，引起血管内皮细胞功能障碍，打破凝血及抗凝间的平衡，进而影响微循环正常功能，最终导致肾功能障碍，由此可知，尿路结石梗阻导致尿路病原菌增殖及其大量内毒素吸收为尿脓毒血症产生的重要原因。
本研究显示，合并肾功能不全、输尿管结石及结石疼痛≥72 h均为结石梗阻致尿源性脓毒血症影响因素，推测其原因可能是结石粗糙松软的特性利于泌尿系统内细菌着床繁殖，增加了脓毒血症发生风险，且结石内部存在大量的解脲酶细菌，成为感染的源头，由于肾内感染灶引流不畅，造成肾盂持续高压，严重影响肾脏正常排泄功能，长时间的作用导致肾功能障碍[18]。同时，输尿管结石的发生，导致梗阻性肾积水，进而增加感染风险，而结石梗阻时间越长，细菌在血液增殖和扩散的时间则越长，发生尿源性脓毒血症的风险也就越大。
本研究所有患者经输尿管逆行插管引流或行经皮肾穿刺引流解除梗阻后，均痊愈出院。诊治过程中笔者体会到尿源性脓毒血症入院后应及时行血、尿常规检查，进行尿培养，并对发热者进行血培养，治疗期间给予抗感染药物，使用高效、敏感抗生素，且应尽早使用有效抗生素，在细菌培养及药敏结果未得出前，应用广谱抗生素控制病情发展。同时应选择简便易行手术方式，尽量缩短手术用时，降低结石带来的细菌感染风险。另外，抗感染治疗的同时应积极扩容，维持循环血容量充足，维持各项生命体征稳定。综合本文结果，预防结石梗阻所致尿脓毒血症可从以下方面着手，首先建立完善的病历资料库，患者若涉及前述危险因素，应提高警惕，积极使用广谱抗生素，早期的液体复苏以稳定内环境，以减少尿源性脓毒血症的发生，同时医护人员需加强巡视及监测[22]。其次，应该积极去除引起感染及梗阻的因素，如去除梗阻，可选择行肾穿刺造瘘或输尿管逆行插管引流解除梗阻，以保护肾功能，获得最大的引流效果，我科对65例患者在病情稳定的情况下进行输尿管逆行置管引流，7例患者则施行肾造瘘术，发现大部分患者均为感染性肾积液，梗阻解除后感染即得到较好的控制。此外，对有糖尿病的患者要积极控制血糖，暂停使用免疫抑制剂等不利因素。根据血、尿培养的结果针对性使用抗生素，达到最好的抗菌效果。尿路结石相关尿源性脓毒血症是临床的危急重症，临床上需密切观察患者各项检查指标的变化（如血常规、CRP、降钙素原等感染性指標），积极识别上述相关危险因素，做到早发现、早干预、早治疗。
综上所述，高龄、女性、肥胖、合并糖尿病、合并肾功能不全、尿真菌/细菌培养阳性、血真菌/
细菌培养阳性、输尿管结石、结石梗阻时间≥72 h均为结石梗阻致尿源性脓毒血症的相关危险因素。识别其发病特点和影响因素，尽早控制感染、加强引流及生命支持是降低尿脓毒症发生率和病死率的关键。
参 考 文 献
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（收稿日期：2019-07-15）
（本文编辑：林燕薇）