[摘要] 目的 探讨对偶“风筝”皮瓣在面部创面修复中的应用及其美学效果。 方法 对15例颜面部皮肤软组织缺损的患者采用对偶“风筝”皮瓣修复，其中良性病变9例，恶性肿瘤6例。皮瓣的宽度等于或略小于缺损的横径，两个对偶皮瓣的总长度为缺损的2～3倍。将两个皮瓣相向创面推进修复创面，直接缝合。 结果 所有皮瓣均存活良好，颜色、质地与周围皮肤相同或相近，瘢痕不明显。 结论 对偶“风筝”皮瓣能有效修复面部中等面积创面。
[关键词] 对偶；“风筝”皮瓣；修复；面部
[中图分类号] R782.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0074-04
[Abstract] Objective To explore the application and aesthetic effect of coupled kite flap in repairing facial wounds. Methods 15 cases of facial skin and soft tissue defect were treated with coupled kite flap， including 9 cases of benign lesions and 6 cases of malignant tumors. The width of the flap was equal to or slightly less than the defect"s horizontal diameter， and the total length of the coupled flaps was 2-3 times the size of the defect. The two flaps faced to the wound promote to repair wounds and direct suture. Results All flaps survived well， with the same or similar color and texture as the surrounding skin， without obvious scar. Conclusion The coupled kite flap can effectively repair facial wound of medium size.
[Key words] Coupled； Kite flap； Repair； Face
面部的結构特殊，由口眼鼻这些器官共同组成，每个器官都是重要的美容单位，是面部重要的解剖和美容标志，每个美容单位又有很多的美容亚单位。因此，面部的轻微缺损或者牵拉均会造成美容亚单位的破位，甚至引起器官的变形和移位，严重影响到整个面容，大限度地避免面部容貌的破坏，不仅仅要减少术处瘢痕及畸形，更要恢复面部的对称与和谐，因此，选择恰当的方法修复非常重要。“风筝”皮瓣是以不包含知名动脉、静脉的皮下组织为蒂的局部V-Y皮瓣，适用于全身及颜面部肿物切除后较小的皮肤缺损修复[5]。本研究中设计对偶双“风筝”皮瓣修复面部病变切除后造成的中等大小的皮肤缺损，并取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2016年6月～2017年8月期间在台州医院整形科对15例来就诊的面部肿瘤累及面积较大、患者术后要求较高者，应用对偶“风筝”皮瓣修复方法，对其面部的创面缺损进行修复，取得良好的治疗和美容效果。其中男6例，女9例，年龄35～86岁。平均49岁。肿瘤累及部位：面颊部8例，鼻唇沟部4例，眉弓部1例，上眼睑2例。肿瘤性质：其中皮脂腺囊肿2例，皮肤疣状痣2例，先天性黑毛痣2例，脂溢性角化病3例，基底细胞癌4例，鳞状细胞癌2例，基底细胞癌及鳞癌均未发现局部淋巴结及远位器官转移。切除后创面面积最大者达3.0 cm×5.0 cm。
1.2 手术方法
术前设计：术前初步明确肿块性质，对于性质可疑者先进行局部活检检查，明确肿块性质。与患者及其家属沟通同意后确定手术方案。常规消毒铺巾，暴露术区。用亚甲蓝标记切口线，对于良性病变、黑毛痣和皮肤疣以及脂溢性角化病，切口距离病变0.1～0.2 cm，基底细胞癌和鳞癌需扩大肿块切除范围，其中基底细胞癌距肿瘤边缘需0.3～0.5 cm，鳞癌切除需距肿瘤边缘0.5～1.0 cm。手术范围以1：200 000盐酸利多卡因肾上腺素局部浸润麻醉（2%利多卡因10 mL：肾上腺素0.05 mg）。依据术前病理及临床诊断确定肿块切除深度并以能彻底切除为限。切除的完整肿块进行术中冰冻，再次确定肿块的性质以及切除范围是否足够。
皮瓣设计：根据缺损创面的部位、大小，周围毛发的生长情况，结合皮肤纹理和皮肤的松弛度，在创面两端相对松弛处分别设计两个等大或者不等大的对偶三角形皮瓣，底边位于缺损边缘，皮瓣的最大宽度（底边）等于或者略小于缺损直径，两个对偶皮瓣的总长度为缺损直径的2～3倍。
皮瓣切取：沿三角形设计线的两边完全切开直达深筋膜层，以皮瓣中间基底部的皮下组织为蒂，在皮瓣的两侧皮下进行充分剥离，剥离达深筋膜层（面部表情肌浅面），形成底大顶端向外的两个岛状三角形皮瓣。以松动的皮下组织为蒂，自三角形的顶端向缺损区推进，同时将三角形底部向缺损处辅助牵拉，直至能够完全覆盖缺损。剥离的范围很重要，剥离范围过大，皮瓣底部受损，容易引起皮瓣的血运障碍，剥离的范围过小，皮瓣的游离度不够，创面不能完全覆盖，缝合时张力过大，也同样会造成皮瓣血运障碍。皮瓣分离后的继发创面也要充分游离，相互拉拢，在无张力情况下，皮下组织以5-0可吸收薇乔缝合线间断缝合，对合皮缘，以6-0普理灵尼龙线间断缝合切口皮肤，形成“Y”形外观，缝合后再次确认皮瓣的血供情况。创面外涂红霉素眼膏，术区适当加压包扎。
1.3 观察指标
术后7 d内观察皮瓣血供是否良好、有无尖端坏死、创口有无分泌物渗出、对合是否良好、是否甲级愈合。术后3个月观察创面是否瘢痕增生，有无邻近器官牵拉及变形，有无肿瘤复发。
2 结果
2.1 本组结果
本组15例患者皮瓣全部成活，未出现皮瓣血运障碍，14例切口均为Ⅰ期愈合。1例切口术后部分裂开，经换药后愈合。术后患者持续使用含硅酮类抗瘢痕药物6～12个月，随访3～12个月，术区瘢痕不明显，皮瓣色泽、质地与周围正常皮肤相近，面部无明显器官移位或畸形，在功能和外形方面均达到满意的效果。
2.2 典型病例
患者，女性，49岁，发现右侧鼻唇沟部肿块3个月，近2个月来增大明显，无瘙痒、疼痛、破溃等不适。查体：右侧鼻唇沟部位可见约1.0 cm×1.0 cm近圆形肿块，颜色淡红，质地中偏硬，边缘尚清晰，高出皮面约0.3 cm，表面未见脱屑及破溃，周边无感染及红肿，活动度欠佳。术前判断为皮肤肿瘤，有恶性可能，进行局部组织活检，提示为基底细胞癌。进一步检查，未发现局部淋巴结或向远位器官转移。于是在肿块边缘向外扩大0.5 cm范围进行切除，切除后范围设计共1.5 cm×1.5 cm，并设计约1.5 cm×2.0 cm的纵向等大对偶双风筝皮瓣。对手术区域进行充分局部浸润麻醉后，沿肿块边缘设计线切除病变组织，术中快速冰冻切片报告提示为基底细胞癌，四侧切缘及基底部均为阴性。遂沿术前设计线切取纵向两侧对偶“风筝”皮瓣，充分游离皮下组织蒂，动作轻柔，注意保证皮瓣血供，两侧皮瓣向中间推进完整覆盖创面。确认皮瓣无血运障碍后，在无张力情况下，皮下组织以5-0可吸收缝合线间断缝合，以6-0尼龙线间断缝合切口皮肤，创面外涂红霉素眼膏，术后口服头孢拉定抗炎治疗3 d，术后7 d拆线。切口愈合后持续使用含硅酮类抗瘢痕药物6个月。皮瓣成活良好，面部形态对称，无嘴角牵拉等不适。术后常规病理报告与术中快切报告一致。3个月后随访见术区恢复良好，无明显瘢痕，肿瘤无复发，见图1～5。
3 讨论
面部位于显要位置，面部的美学讲究对称与和谐，患者对于面部创面修复的要求比较高，修复往往需要根据面部分区的原则，选择恰当的治疗以及修复方法。良好的修复，不仅要求术区的瘢痕要隐蔽，而且患者面部外观的改变尽量要达到最小（包括皮肤的色泽和质地的改变），尽量避免出现皮肤明显的色素沉着，明显的瘢痕，甚至是邻近器官的移位及畸形。因此，我们应选择皮肤质地、色泽、厚度、纹理等与受区最为接近的区域作为皮瓣供区，并使切口附加线及最终的切口瘢痕藏于皱纹，面部美学单位分界线等不易被察觉的部位[1]。
大面积的创面缺损，皮片移植作为简单的修复手段，植皮后皮片常产生不同程度的色素沉着，尤其是暴露部位（如面部）；刃厚皮及中厚皮片移植后存在植皮区域皱缩和弹性差等缺点；全厚皮片移植虽然挛缩程度较小，弹性较好，但是皮片成活率较刃厚皮及中厚皮片低，影响修复效果[2]。面部游离植皮后，皮片固定效果不可靠[3]，再加上表情肌丰富，容易导致移植皮片活动，继而引发移植皮片坏死[4]。一旦失败，会使面部植皮区域形成新的瘢痕，增加患者心理负担；供皮区遗留的瘢痕也是不可避免的问题[5]。因此从美学角度上看，利用周围松弛组织设计的局部任意皮瓣和扩张皮瓣无疑是修复面部缺损的最好办法。但是扩张皮瓣需二期手术，花费的时间和费用都比较多，因此，颜面部中等面积的缺损最适宜采用局部任意皮瓣修复创面[5-7]。局部皮瓣作为一种任意皮瓣，利用的是受区多余的皮肤设计形成的皮瓣，因此局部皮瓣的皮肤质地色泽都与受区一致，能够最大程度地满足面部外观修复上的需要。但由于局部皮瓣不含知名的动静脉，设计上有长宽比例的限制，皮瓣长、宽比例一般为2：1，面部最大不能超过2.5：1[8]，因此修复范围的限制是局部皮瓣的最大缺陷。
“风筝”皮瓣是局部皮瓣中的一种，是一种皮下蒂推进皮瓣，是下方连于皮下组织蒂而四周游离的岛状三角瓣，也是改良的V-Y 皮瓣，其血运由皮下组织蒂提供，因其修复后遗留的切口瘢痕线像三角形风筝拖着一根尾巴而命名[8]，具有血运可靠，质地、色泽与周围正常皮肤组织相近，手术操作方法较简单，供区组织损伤小，皮瓣无旋转及扭转，不易出现术后继发的器官畸形，颜色与质地也与正常组织相近，术后瘢痕不明显，术区平整等优点，所以广泛应用于面颊部皮肤缺损的修复[5，9-11]。但是单个风筝皮瓣有时候不能满足缺损的需要，本研究中设计两个风筝皮瓣，形成对偶风筝瓣，在创面修复上可以弥补单个风筝皮瓣修复面积不足的缺点，对偶风筝皮瓣在修复面积上比单个巨大风筝皮瓣更有优势[5]。
在操作上，由于对偶风筝皮瓣分割了单个巨大皮瓣，皮瓣的随意性以及可靠性增加，减少了单个巨大风筝皮瓣因为皮瓣过大造成的基底血供不佳，皮瓣坏死等并发症的可能。设计对偶风筝皮瓣的面积由缺损面积的大小及皮肤的松弛程度决定，并与皮瓣的厚度以及皮下蒂的张力有关[8]，由于对偶风筝皮瓣相当于对单个风筝皮瓣进行了分割，不仅仅单个皮瓣的面积要求減少，而且皮瓣的移动度要求也降低，皮瓣的移动距离相当于单个皮瓣的一半，手术的难度及风险也会相对大大降低。如果单个皮瓣推进距离大于0.5 cm时，选择使用双蒂皮瓣血供更可靠，可进行更广泛的潜行分离，皮瓣推进幅度更大，周围组织受牵拉变形较小[8]。在切取皮瓣时需注意要顺着皮纹方向做切口，如果有毛发生长的部位，如眉部和男性胡须和两侧鬓发生长的部位，还需将毛发生长方向考虑进去，避免出现术后毛发生长方向杂乱，同时要注意保护毛囊，日后毛发的再度生长是对瘢痕最好的掩盖。同时注意在切取皮瓣时，皮下蒂分离时要注意保护蒂部，术中保持分离平面在同一层次，以保证真皮下血管网的延续性，筋膜蒂的宽度可稍宽于皮瓣的宽度。
在美学上皮瓣的设计选取与缺损的大小、形状、缺损周围的皮肤以及缺损周围组织的特点有关，若周围皮肤较紧或缺损面积较大，所设计的皮瓣应相对较大，反之则应该相对较小。手术可以不仅仅设计为单一的三角形，也可根据皮纹线、皮肤毛发的生长情况以及皮肤各个组织结构的亚单位情况，设计成椭圆形或者是其他的几何形状，两个皮下蒂皮瓣可以是垂直、平行或者是任意角度[5]；可以使皮瓣更加灵活多变。对于皮瓣过度臃肿者，可以适度修剪皮下组织，使得外观更加平整，创面更加服帖，以适应不同部位、不同性质、不同形状的缺损。如果能够选择携带穿支血管的风筝皮瓣（如鼻唇沟处皮瓣等）则既能增加了皮瓣的移动性，更增加了皮瓣的修复范围。
对偶风筝皮瓣在视觉上给人以对称感，对位于对称线或者对称点周围的创面缺损，如嘴角边的创面缺损，鼻梁处的创面缺损，以及面颊中部、额中部等位置的创面缺损，可以以缺损部位为对称点，顺皮纹设计对偶风筝皮瓣，避免了单个巨大皮瓣修复造成的突兀感及沉重感，术后面部的纹理及表情更加和谐。
在实用性上，对偶风筝皮瓣更极致地利用了缺损周边的可利用组织，不仅弥补了单个皮瓣不能完全修复创面的缺陷，同时在应用范围上更为广泛。由于面部血运丰富，风筝皮瓣特别适用于眼睑部、鼻唇沟以及面颊部的皮肤软组织缺损修复，可巧妙利用生理隐蔽线，眼睑处的皮瓣移动度可达1.5 cm，并且可延伸为以眼轮匝肌为蒂的推进皮瓣，用以修复眉部及眼睑部的缺损[11]。在鼻唇沟处的皮瓣移动度可达2 cm[12]。因此，当位于鼻唇沟区中部、面颊中部、眉弓以及眼睑中部的缺损大于2 cm时，选择对偶风筝皮瓣修复应为治疗首选。皮瓣的设计也应因缺损部位不同而不同，鼻唇沟部和面颊部的缺损应该设计形成纵行的皮瓣，而在眼睑部和眉弓部的缺损则应该设计形成水平走行的皮瓣[13]。皮瓣可以无旋转直接向缺损方向推进，术后创面无旋转变形，无猫耳遗留，转移后局部平整，色泽与质地与周围皮肤相近，瘢痕遗留不明显。近年来，有学者提出改良“双风筝”皮瓣修复面部创面，在应用范围上更为广泛，但由于两侧位移方向不同，皮肤张力往往过大，容易造成皮瓣移动距离小，缝合张力大，局部鼓包等现象[5]，手术操作时应注意。
总之，对偶“风筝”皮瓣手术操作简单，比传统的单个风筝皮瓣修复范围更广，尤其适用于眉区、眼睑部、鼻部以及鼻唇沟区等部位[14-16]，特别是对于面部中等面积的缺损，如肿瘤扩大切除后的创面，风筝皮瓣转移后局部平整，术后无旋转变形，无猫耳遗留，色泽与质地与周围皮肤相近，瘢痕遗留不明显。值得推广应用。
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（收稿日期：2017-11-10）