【摘要】目的推动县级基层医院肾穿刺活检的发展。方法“半盲”（超声探头定位后离开状态下对49例肾病综合征患者应用负压吸引针经皮肾活检术。结果49例肾穿刺均成功取到组织，100%成功。其中22例肾穿刺取组织1针成功；16例肾穿刺取组织2针成功；另外11例3针穿刺成功。穿刺标本约为7-20mm，均行光镜，免疫荧光，电镜检查，其中3例加做乙肝标志物检查。结论半盲状态下应用负压吸引针经皮肾活检术成本低，取材良好，达到临床病理学活组织标本要求。经病理组织活检确诊：膜性肾病10例；IgA肾病6例；膜增生性肾小球肾炎2例；局灶节段硬化性肾炎4例；轻-中度系膜增生性肾炎5例；微小病变型肾病17例；过敏性紫癜性肾炎2例，乙肝病毒相关性肾炎3例。上述病人均得到有针对性治疗，尿蛋白均有不同程度的下降，部分病人完全缓解。从而提高了我院的肾病专业诊治水平。
【关键词】县医院；负压吸引针；活检；肾病
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.169文章编号：1004-7484（2013-10-5705-01
经皮肾穿刺活组织检查以为临床医师和患者所接受，是目前临床上获取肾脏活组织、病理标本的主要手段之一。通过肾活检可使大约84%的患者获得正确诊断，可以正确的指导临床治疗并监测疾病的进展情况，还可较为准确的评价肾脏病患者的预后。从而推动了肾脏病学的发展。[1]费县人民医院从2005年始将负压吸引针经皮肾穿刺活检术应用于临床，填补了我院医疗领域的空白。截止2011年6月已成功为49例患者行上述检查，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料49例肾病综合征患者均符合：尿蛋白≥3.5gd，低白蛋白血症≤30gl，水肿，高脂血症。[2]肾脏穿刺活检病理报告均由济南军区总院肾脏病理科完成。其中男32例，女17例。年龄16-65岁，平均（32.5±11.8岁。
1.2穿刺方法2005年始一直在彩超室行负压吸引针经皮肾穿刺活检术。彩超设备为西门子公司G60S型彩色多普勒超声仪。变频凸阵腹部专用探头。抽吸式穿刺针为（上海埃斯埃医械塑料制品有限公司生产。该针长15cm，外径1.8mm，内径1.5mm，针尖成单斜面，锐利，有针芯。穿刺前准备肾穿包，长约10cm的钢条（在其头部裹上胶布，输血器接头，钢板尺，50ml空针，5ml空针，利多卡因及标本放置瓶（分别为光镜，免疫荧光，电镜。第一步：在B超检查床上放好折叠好的床单，长约50cm，宽约20cm，厚约5cm.并在其上面铺好腹带。病人去枕俯卧位，使上述床单垫于患者上腹部，使整个身体的前面与床面贴紧。第二步：穿刺点定位。先在彩超机上观看两侧肾脏的饱满程度，选择肾脏皮质较厚的一侧，当然常规穿刺右肾下极。无论探针（即长约10cm的钢条与身体的长轴平行还是与身体的长轴垂直，都是把超声探头中点压在探针的头尖部。无论探头平面与身体长轴平行，还是与身体的长轴垂直，超声探头平面始终与病人所趴的床面垂直。探针横过来，即探针与身体的长轴垂直，超声探头平面与探针所在的直线垂直。在这个切面上据集合系统定出肾脏的下极外侧，同样，用探针在病人的矢状位时标出肾下极的中央。注意，探针在矢状位定位的过程中探针的头尖部须在探针定位肾脏的下极外侧时头尖部所压出的点上。该交叉点即为穿刺点（尽量靠近肾脏下极，哪怕穿刺时向近心端稍倾斜，测量皮肤至穿刺点的垂直距离，即皮肾距离。进针实际距离：测得值×1.3倍。第三步：拿开超声探头，以定位点为圆心消毒皮肤，打开肾穿包，倒生理盐水于弯盘中，50ml空针接好吸管，抽20ml生理盐水于50ml空针中，检查整套负压系统的密闭性完好。铺无菌洞巾，用9号8cm长腰穿针局麻穿刺点皮肤至肾包膜，进针深度为：皮肾距离×1.3倍。后用刀片切开穿刺点皮肤约0.5cm，以免钝化肾穿针。穿刺时将针连同针芯一起刺入皮肤及皮下组织和肌肉，一定边进针边测量进入体内的深度，到达肾被膜后，拔除针芯，（如果再稍进入些，应重新把针芯放入穿刺针内。放入一段2cm长的小针芯（该小针芯正好能卡在穿刺针尾部里面，既不能掉入穿刺针里面，也不能进入注射器，这样就可以避免负压抽出的肾组织进入注射器。接上一端连有注射器的橡皮管，注射器内预先充满生理盐水，助手回抽注射器以在穿刺针内造成负压，术者在嘱患者憋气后迅速将穿刺针刺入肾脏约3cm，然后迅速把穿刺针拔出体外，助手再用注射器内的盐水将穿刺针内的肾组织冲到一块纱布上。[3]如未见肾组织，要适时调整进针方向及深度，再次穿刺。最多穿刺3次，肾组织均送光镜、免疫荧光、电镜检查，3例加做乙肝标志物检查。无菌纱布覆盖穿刺点皮肤，腹带加压止血。病人安返病房。
1.3观察指标①穿刺成功率：无肾组织为取材失败，肾小球数目<5个为取材不良，肾小球数目在5-9个为取材合格，肾小球数目≥10个为取材良好；②取材满意度：取得肾小球数≥10个能满足病理诊断需要者视为取材满意[4]。
2结果
2.1取材情况肾穿刺由固定2人完成，随着穿刺次数的增多，配合越来越成熟。49例肾穿刺均成功取到组织。其中38例肾穿刺取组织2针成功。另外11例3针穿刺成功。穿刺标本约为5-20mm，光镜，免疫荧光，电镜均满足其肾小球数要求。
2.2病理诊断膜性肾病10例；IgA肾病6例；膜增生性肾小球肾炎2例；局灶节段硬化性肾炎4例；轻-中度系膜增生性肾炎5例；微小病变型肾病17例；过敏性紫癜性肾炎2例，乙肝病毒相关性肾炎3例。
2.3并发症术后4例发生肉眼血尿，均在一天内自然消失；1例因术后床上不能小便，憋尿造成腰痛半月。术后无1例出现血色素下降及休克等严重并发症。
2.4与Tru-Cut槽形切割针相比取材满意度及患者并发症无明显差异，而明显降低患者花费。
3讨论
肾活检组织学检查（简称肾活检的创立及其临床应用为肾脏病学成为独立学科和发展做出了重要贡献。肾活检对各类肾脏疾病的病理诊断、指导治疗和判断预后都有重要的意义。操作方法包括经皮活检、开放式肾活检、经腹腔镜下肾活检及经血管内肾活检等。其中经皮穿刺肾活检是目前最主要的肾活检方法。同时负压抽吸式经皮肾穿刺活检术已相当成熟，活检的成功率和安全性均很高，且操作简单、成本低。尤其适合在县级医院开展。
49例超声下“半盲”抽吸式经皮肾组织活检均100%成功。取得肾小球数≥10个，能满足病理诊断需要，取材满意。超声定位是肾组织穿刺活检术成功的关键。定位采用十字交叉法，常规为右肾下极，当然两肾比较选择肾脏皮质较厚的一侧肾脏下极。这样不仅有利于取材满意，还可减少出血并发症。强调反复多次定位，这一过程要舍得花时间。采用负压抽吸式肾穿刺活检时，术者与助手需配合默契，制造负压的时间不宜过早、过晚，压力要适中，且垂直进针法肾活检，如患者配合欠佳，随病人呼吸穿刺针可划伤肾脏，因此操作过程动作应熟练、迅速、准确，尽量缩短穿刺过程的时间。在保证安全的前提下应尽量获取足够的肾小球。当然术前要做好充分的准备工作，教会患者肾穿刺时的体位的同时对病人先进行呼吸配合训练，并严格掌握适应症及禁忌症。
总之，在肾脏病领域内，病理与临床相结合的诊断与治疗水平，远超过单纯临床水平。超声定位负压吸引针经皮肾活检技术的开展丰富了县级人民医院对肾脏病的诊治手段，也提高了肾脏病的诊治水平。该技术安全、损伤小、取材效果好，且价格低，实用性强。尤其适合在病人经济实力较弱的县级医院广泛开展。
参考文献
[1]陈香美.肾脏内科主治医师400问.北京：中国协和医科大学出版社，2000：31-32.
[2]叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：508.
[3]王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：557.
[4]盛燕红，寿炎明，叶少军，等.超声引导下不同进针角度肾活检的临床研究[J].浙江创伤外科，2010，15（2：254-255.