【摘要】目的：探讨输尿管严重梗阻逆行输尿管金属支架管植入困难的患者，采取斜卧位行经皮肾顺行留置的可行性。方法：本组为10例，其中2例为双侧梗阻，输尿管开口闭锁8例，2例输尿管中下段狭窄，其中多处狭窄2例，闭锁长度1.5～6.5cm。2010年6月～2012年5月，对于输尿管支架管逆行置入困难患者，采取斜卧位经皮肾顺行输尿管金属支架管置入。结果：所有10例逆行留置困难患者，顺行经皮肾金属支架管植入均成功。手术时间1.25±0.54 h、出血量231.33±85.69ml，术后3-9天出院。术后随访4-20月，所有患者均恢复顺利，未见明显肾积水、严重肉眼血尿、支架管堵塞、肾感染等。结论：对于逆行输尿管留置困难患者，采取斜卧位经皮肾顺行输尿管金属支架管植入术安全、有效，术后引流效果好。
【关键词】 斜卧位；经皮肾穿刺；金属；输尿管支架管；输尿管梗阻
【中图分类号】R69【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）10 输尿管严重梗阻导致肾积水、肾功能不全是泌尿外科的常见疾病。对于逆行输尿管支架管留置不能成功患者，临床治疗方案很棘手，特别对于晚期肿瘤病人，大都选择肾造口尿液转流等姑息方式[1]。病人生活质量差，护理难度加大。本文回顾性对2010年6月～2012年1月我院收治的10例经尿道留置困难，采用斜卧位微通道经皮肾穿刺顺行输尿管狭窄扩张后留置金属输尿管支架管患者的资料进行分析，以期探讨此种方式临床应用价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组患者10 例，其中2例为双侧，男5例次，女性7例。年龄45～83岁，平均56.5±8.4岁。临床就诊多表现为输尿管梗阻，B超、CTU、MRU 提示输尿管梗阻，梗阻近段输尿管扩张积水。其中1例为输尿管膀胱再植术后吻合口闭锁，1例为前列腺晚期侵犯精囊腺、膀胱广泛转移，双侧输尿管开口闭锁；1例为直肠腺癌术后复发，巨大盆腔占位侵犯双侧输尿管下段。5例为宫颈癌侵犯包裹单侧输尿管中下段；2例为输尿管开放取石术后，输尿管多处狭窄；双侧梗阻2例患者入院后肾功能血肌酐及尿素氮均明显升高，1例尿素氮15.77mmol/L，血肌酐493.27 mmol/L；另一例尿素氮11.93mmol/L，血肌酐330.68 mmol/L。
1.2手术方法
本组患者选择连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。膀胱截石位，以Fr21膀胱镜直视下进入膀胱，观察前列腺、膀胱及输尿管开口等情况。2例膀胱广泛侵犯患者，输尿管闭锁，难以找寻。对于能找到输尿管开口的患者，在超滑泥鳅导丝引导下，以Fr8/9.8 Wolf输尿管硬镜直视下进入输尿管下段，见输尿管闭锁或狭窄，超滑导丝试插。其中2例输尿管切开取石患者，可以通过下段，但上段不能通过，输尿管造影显示多段严重狭窄，所有均不能通过或者导丝反折。遂改为斜卧位，患侧11肋与腋后线交界处下2cm为穿刺点，B超引导下以G18穿刺针穿刺进入肾中下后组肾盏，拔出针蕊，见尿液溢出，置入超滑导丝，依次扩张经皮肾通道至Fr18，留置Fr16 peel-away工作剥皮鞘，顺行留置超滑泥鳅导丝，并以C臂X光机透视证实膀胱内导丝盘曲。以cook输尿管扩张导管套件，依次从Fr6扩张至Fr12，沿导丝顺利留置输尿管同轴推送导管及外鞘至膀胱输尿管交接处远端。膀胱镜检证实输尿管推送外鞘标志位于输尿管开口下1～2cm。拔除内推送导管及导丝，顺外鞘置入cook金属输尿管支架管，以推送导管推送，膀胱镜观察膀胱段盘曲1.5圈在膀胱，并缓慢退出输尿管推送外鞘。再次以C臂X光机透视观察金属输尿管支架管肾盂及膀胱端位置合适，术毕留置肾造瘘管及导尿管。其中2例患者膀胱广泛侵犯不能窥见输尿管开口患者，为双侧梗阻。在梗阻严重侧留置成功并肾功能改善，2周后行对侧经皮肾顺行留置，均获得成功。
2结果
本组10例次均获得成功，手术治愈率100%，，手术时间1.25±0.54 h、出血量231.33±85.69ml，术后3-9天出院 。术后输尿管支架管引流通畅，肾造瘘管造影，显示通畅后拔除肾造瘘，肾造瘘留置3-5天。术后10例次均积极随访，复查B超提示肾积水明显改善或消失，2例肾功能不全患者术后1月肾功能恢复正常。随访4～20个月，其中2例输尿管切开取石术后患者随访10月未见输尿管狭窄、肾积水情况；随访中金属支架未见断裂、移位、结石形成等；患者无明显腰腹痛、无引流不畅、无泌尿系感染； 其中3例出现活动后血尿，多饮水及休息后血尿消失，严重并发症发生率0%。
3讨论
输尿管严重闭锁或梗阻患者，大都为盆腔肿瘤侵犯包裹，特别是对于前列腺癌及直肠癌广泛转移至膀胱患者，双侧输尿管口均严重闭锁，不能窥见，而这类患者基本为肿瘤晚期，肾功能严重损伤，由于广泛转移已经失去手术切除原位肿瘤机会，目前临床治疗大都寻求放化疗。对于输尿管的梗阻导致的肾积水及肾功能不全都寄希望于泌尿外科医生能挽救肾功能，对于梗阻不严重者或早期患者，常行输尿管狭窄扩张后，可以经尿道膀胱镜或输尿管镜下顺利置入输尿管支架管。
目前绝大多数医院留置多为可以留置体内3月至1年的硅胶或塑料输尿管支架管，可分为有亲水涂层及无亲水涂层两种，虽然有亲水涂层的输尿管支架管容易留置，且进入人体后随着体温变化硅胶导管变软，患者舒适度有所提高。但是，随着肿瘤进展及生长仍有留置后受压变形，由于粘液堵塞等不能有效引流，或者形成结石壳、容易感染等并发症出现。部分病人反复换管而导致失败。
为了更好的保护肾功能、改善生活质量、正常排尿、更少的损伤及并发症，Cook公司研发了新型金属支架管，从而实现体内留置输尿管支架管，长期通畅引流不堵塞[2]，组织相容性高，低刺激，降低患者不适。金属支架管采用与心脏血管支架相同材料MP35N合金制作，为一种无磁性的镍-钴-铬-钼合成物。具有超强抗压、核磁共振检查无影响、高致密螺旋结构确保引流通畅、体内留置时间长等特点。从留置金属输尿管支架长期社会经济学分析，与反复更换普通导管费用相当或更低[3]。
对于晚期或梗阻严重者，往往逆行置管失败，则需要斟酌选择肾造口或是顺行留置支架管。有些单位尝试用俯卧位经皮肾技术顺行留置输尿管支架管。我院近年来采取斜卧位微通道经皮肾穿刺，顺行置入超滑泥鳅导丝，沿着导丝行输尿管狭窄扩张，逐级扩张至Fr12，并成功留置金属输尿管支架管，并应用膀胱镜配合支架管留置，操作顺利简便，术后引流效果理想。这种斜卧位经皮肾穿刺配合膀胱镜顺行留置金属输尿管支架管的治疗手段，国内外未见类似报道。
回顾本组10例诊疗资料，我们分析这种治疗手段的优点可能有：1.采用斜卧位经皮肾体位，患者舒适度提高，助手帮助下可以通过膀胱镜观察输尿管支架管植入全过程，严格确保留置过程安全。避免传统俯卧位患者不适、不能同时膀胱观察、需要反复变换体位等弊端。2.B超引导下采取斜卧位微通道经皮肾穿刺技术，所需工作通道小，出血及周围脏器损伤风险相对较小。易于开展。3.微创经皮肾穿刺成功后，先留置超滑泥鳅导丝，膀胱镜证实膀胱内导丝盘曲，逐步引入输尿管超滑扩张导管，依次扩张，狭窄扩张后，安全留置金属输尿管推送导管外鞘，避免强行置管引起的输尿管穿孔、黏膜撕脱等并发症发生。4.留置金属支架管，引流通畅，术后感染、结石形成、出血、腰腹痛等不适明显减少，且金属支架抗压性强，即使肿瘤继续进展压迫，仍能保持引流通畅，且术后放疗及磁共振检查不受影响[4]。5.与反复更换普通塑料及硅胶支架管比较，留置金属支架管所需费用更经济，引流效果更理想。
本次研究我们发现，对于严重输尿管狭窄闭锁患者，如不能顺利实行经尿道逆行留置输尿管支架管，可改为在膀胱镜监视下斜卧位微通道经皮肾穿刺顺行留置金属支架管，是一种经济、安全、有效等手段，值得推广。但是需要指出，部分学者[5]分析金属输尿管支架管在儿童的应用情况后发现，儿童患者未能获得像成人病例所可以对抗输尿管外在压迫的收益，且再次梗阻、感染、堵塞等原因需要再次更换的情况较成人频繁，所以我们审慎推荐在儿童病例上的使用。
参考文献
[1] 郎根强，章益峰，褚健，等.金属输尿管支架管在肿瘤源性输尿管中下段梗阻中的应用.国际泌尿系统杂志，2011，31（2）：147-150
[2]Blaschko SD，Deane LA，Krebs A， et al. In-vivo evaluation of flow characteristics of novel metal ureteral stent. [J].J Endourol. 2007， 21（7）：780-783
[3]Goldsmith ZG，Wang AJ， Ba ez LL， et al. Outcomes of metallic stents for malignant ureteral obstruction. [J].J Urol. 2012，188（3）：851-855.
[4]Kadlec AO，Ellimoottil CS， Greco KA， et al. Five-year experience with metallic stents for chronic ureteral obstruction. [J].J Urol. 2013，190（3）：937-941.
[5]Gayed BA， Mally AD， Riley J，et al. Resonance metallic stents do not effectively relieve extrinsic ureteral compression in pediatric patients. [J]. Endourol.2013，27（2）：154-157.