【摘要】目的：探讨精囊镜联合电切镜在射精管梗阻性无精子症中的应用。方法：分析作者2013年3月至2014年3月间收治的19例射精管梗阻性无精子症患者的临床资料，术前经取精器或手淫获得精液进行检查，示无精子症，经直肠前列腺、精囊腺及睾丸彩超检查，前列腺及精囊腺的CT检查，确诊为射精管梗阻性无精子症，腰麻下，利用Storz F48/6输尿管镜，配合电切镜行经前列腺小囊精囊镜检查。术后1个月起，连续复查精液常规。结果：18例患者顺利完成手术，1例因反复寻找射精管开口失败致手术无法完成。手术时间30～50min。术中发现射精管囊肿7例，射精管狭窄和或梗阻12例，精囊镜下精囊壁黏膜炎症性充血、散在出血点11例，精囊黏膜炎症性改变并腔内结石2例，均进行对症治疗。术后1个月起开始随访至术后12个月，除2例患者术后12个月精液常规未发现精子，其余患者在第1个月开始精液中均有不同程度精子的发现。19例患者术后均未出现附睾炎、逆行射精、尿道严重损伤、直肠损伤等并发症。结论：电切镜结合精囊镜经前列腺小囊治疗射精管梗阻性无精子症，先切除射精管囊肿及切开闭塞的射精管开口，经精囊镜扩张，在直视下通过精囊镜检查精囊腔内情况，解除了梗阻，冲洗了淤积的精囊内腔，既明确了无精子症的病因，又解除了梗阻，疏通了精道，该术式将电切镜和精囊镜技术有利结合，对射精管梗阻性无精子症的治疗具有重要的临床价值。
【关键词】电切镜；精囊镜；射精管；无精子症；治疗
Analysis of resectoscope combined with seminal vesiculoscopy in treating patients with ejaculatory duct obstruction azoospermiaLI Hu， HE Zuqiang， DONG Chaoxiong， HUANG Zifan， JIANG Tao， ZHONG Ziqiang， LUO Wenping . Department of Urology， Baiyun District First People"s Hospital， Guangzhou 510400， Guangdong， China
【Abstract】Objectives： To explore effect of resectoscope combined with seminal vesiculoscopy in treating patients with ejaculatory duct obstruction azoospermia. Methods： Clinical data of 19 patients with ejaculatory duct obstruction azoospermia from March 2013 to March 2014 was analyzed. Preoperative sperm or masturbation get semen was examined as azoospermia. By traectal prostate， seminal vesicle and testicular ultrasound， CT examination of the prostate gland and seminal vesicles， the diagnosis of ejaculatory duct obstruction azoospermia was confirmed. One month after the operation， continuous examinations on the semen were done. Results： Under lumbar spinal anesthesia， the Storz F4.8 / 6 ureteroscopy with the resectoscope through the prostate capsule seminal vesiculoscopy was done. Operations for 18 patients were successfully completed. Operation for a patient was not completed because of failures on finding ejaculatory duct. The operation time was 30-50 min. During the operation 7 cases of ejaculatory duct cysts， 12 cases of ejaculatory duct stenosis or/and obstruction， 11 cases of seminal vesiculoscopy seminal vesicle mucosal inflammation hyperaemia and scattered bleeding points and 2 cases of seminal vesicle mucosal inflammatory changing into intraluminal stones were found. All the patients were treated accordingly. Follow-up was done from a month to 12 months after the operation， except for two cases， whose semen was found no sperm after 12 months. The semen of remaining patients was found sperm in varying degrees at the beginning of the first month. No complications such as epididymitis， retrograde ejaculation， urinary serious injury， rectal injury occurred. Conclusions： For resectoscope with seminal vesiculoscopy through the prostate capsule in the treatment of ejaculatory duct obstruction azoospermia， the process is resection of ejaculatory duct cyst and incision occlusion of the ejaculatory duct opening， expansion in the seminal vesiculoscopy， then seminal vesiculoscopy examination in seminal vesicle cavity under direct vision， removing the obstruction， rinse the deposition of seminal vesicle lumen， which clearly confirms the etiology of azoospermia， before removing obstruction and dredging seminal ductal system. The operation combined resectoscope with seminal vesiculoscopy technology has important clinical value for the treatment of ejaculatory duct obstruction azoospermia.
【Key words】Resectoscope； Seminal vesiculoscopy； Ejaculatory duct； Azoospermia； Treatment
【中图分类号】R69【文献标志码】A
精道梗阻可发生于附睾、输精管和射精管，射精管梗阻（EDO）是少数几种可以通过手术纠正的无精子症之一[1]。随着精浆生化检查技术和经直肠前列腺精囊腺腔内超声技术（TRUS） [2]等无创性检查技术的发展，临床上越来越多的射精管梗阻性无精子症患者得以确诊。利用电切镜联合精囊镜对19例射精管梗阻性无精子症治疗，并随访观察，现报告如下。
1临床资料
本组患者共19例，均已婚，年龄22～46岁，原发性不育12例，继发性不育7例，2次精液检查确定为无精子症。体格检查示男性第二性征正常，双侧睾丸大小体积及质地正常，附睾无结节，双侧输精管可扪及。性激素6项均正常，精液常规：精液量06～2mL，精液pH值<72，精液中未见精子。术前B超检查睾丸、附睾及精索，无异常，均行经直肠前列腺、精囊腺腔内B超检查（TURS），具备Turek等确定的EDO诊断标准至少一项：（1）精囊扩张>15cm；（2）射精管扩张直径>23mm；（3）精阜内或射精管结石形成；（4）在近精阜中线或偏离中线处囊肿（Mullerian管囊肿或Wolffian管囊肿）。均行前列腺和精囊腺CT检查，提示精囊腺不同程度增大。
2手术方法
19例患者术前均行睾丸活检提示睾丸生精功能正常。采用硬膜外麻醉或者腰麻，先取平卧位，于阴囊上方扪及一侧输精管，作纵向切口，显露输精管，以24G长细留置针先向附睾方向穿刺，抽吸附睾分泌物，显微镜下确定存在精子后，再向远端穿刺，缓慢注射生理盐水受阻，改用美兰注射，导尿管内未见蓝色液体流出，尝试用斑马导丝插入20cm后同样受阻。改截石位，采用StorzF45/6，输尿管硬镜，直视下进镜，先行膀胱镜检，然后退镜至精阜于中线处，可见突入尿道腔内囊肿，将精阜前列腺小囊开口堵塞[3]，改用Storz235F电切镜，助手食指伸入直肠，将精阜顶起，以电切环将精阜中线处囊肿，精阜一并切平[4]，此时可显露扩张的前列腺小囊开口，有时可见射精管，轻轻挤压前列腺，可见浓稠液体流出，注意不要损伤尿道外括约肌。没有囊肿的患者，将精阜薄薄切平，再寻找到精阜开口后，直接进输尿管镜入精囊；部分开口较小的可置入斑马导丝，在其引导下进入前列腺小囊，于小囊外侧5点和7点位寻找双侧射精管开口，射精管开口一般在后壁5点和7点处[5]，大多数需贴着侧壁，利用灌注泵冲水，试探性戳入精囊，少数也可以用斑马导丝引导下进入；少数情况下，射精管开口于小囊后壁11点和1点处，也可以在任何位置，进一步进行射精管扩张后，进入精囊，正常方向是朝向内，向下，镜下精囊明显扩张，呈现多房多腔结构，可见美兰，腔内都有陈旧性精液，呈团块，精囊壁偶有息肉，精囊黏膜水肿、充血、出血点；有的精囊腔内有小囊肿、结石，用生理盐水，稀释的碘伏反复冲洗精囊腔，结石可用套石篮取出，直至腔内清晰，偶可见新鲜精液涌出，术后常规留置导尿管并抗感染治疗。
3结果
除1例患者反复寻找射精管开口未果，放弃手术外，其余18例患者均成功行电切镜联合精囊镜检术，手术时问30～50min，18例患者中，单纯精囊壁黏膜炎症性充血、散在出血点11例，射精管出血7例，适当冲洗（镜体通过后，本身有扩张的作用）；精囊黏膜炎症性改变并腔内结石2例，以套石篮取出，本组多数患者腔内均见不同程度的淡黄色、黄白色分泌物或胶冻样物，均予以适当冲洗。所有患者术后第1个月开始随访，连续12个月，除2例患者术后12个月精液常规未发现精子，其余患者在第1个月开始均有不同程度精子的发现，2例患者配偶于术后7～12月妊娠。本组术后未出现附睾炎、逆行射精、尿道损伤、直肠损伤等并发症，偶有术中冲水压力较高，返流后形成阴囊水肿，术后很快恢复，术后2～3d出院。
4讨论
射精管梗阻（EDO） [6]是少数几种可通过手术纠正的无精子症之一。射精管梗阻的原因主要有先天性发育异常、泌尿生殖系感染及医源性损伤，射精管梗阻的标准治疗是经尿道射精管切开术[7]（TURED），如果在切开后再辅以精囊镜对精囊进行进一步检查和治疗，熟练掌握2项技术的结合，对射精管梗阻性无精子症的治疗有很重要的临床价值。术前须明确睾丸具有生精功能，也须排除附睾梗阻，确定射精管梗阻典型特征，如：精液量低、无精子、精液的pH值降低，呈酸性、精浆果糖下降，甚至为0。对于男性不育患者，如果合并精液量减低，精子密度<20×106个mL，或活动精子百分率<30%[8]，具有典型的TRUS图像特征，以上均属于手术指征，尤其是合并有囊肿的，更适合TURED。该术式要求术者具有一定的电切镜经验，术中经直肠将精阜顶起，薄薄切平精阜和或囊肿，避免过深，损伤直肠，也不要过多的电凝，否则难以寻找射精管开口，也容易导致术后射精管再次狭窄。有时电切后，前列腺小囊显露，射精管开口还没有显露，此时寻找开口尤为重要，射精管开口存在不确定性，大多数进入小囊后沿侧壁朝后壁的5点（左侧射精管开口）和7点（右侧射精管开口）向内，向下方向，可进入精囊。有些射精管开口在后壁的1点和11点位置，也可以开口在任何位置，开口表面常常被一层半透明薄膜状物覆盖，甚至有些开口表面与小囊表面黏膜一致，不易辨认，此时，须利用灌注泵低压冲水，开口处会看到轻度凹凸，借助斑马导丝刺穿，感觉有轻微的落空感，有研究者[9-14]认为，也可以在熟练掌握输尿管镜技术的基础上，试戳疑似开口位置，有突破感，大多数时候可以进入精囊，就是形成假道，只要进入不超过1cm，也不会造成直肠穿孔等并发症的发生，甚至有时候在假道旁可以找寻到精囊远端，再重新建立正常通道，不会造成射精管狭窄或梗阻，所以辨认和进入射精管开口是精囊镜检查和治疗成功的关键。进入精囊腔后，仔细观察精囊的大小，可以注射生理盐水受阻后，间接了解精囊腔的体积。对于积血、精液块状物用生理盐水和稀释的络合碘反复冲洗，2例精囊结石，采用套石篮取出，由于扩张的精囊小梁、小房非常明显，精囊镜须进入每一个小房，冲净后，精囊内腔清晰，也可见精液向外喷出。行TURED时，一定要辨认尿道外括约肌，尿道外括约肌呈马蹄状，退镜时，可见尿道腔自然变小、关闭，电切时切忌不要触碰精阜上方的尿道外括约肌，寻找射精管开口时，在反复失败时，切忌盲目向下用力，穿破尿道，损伤直肠。总之，预防并发症最根本的办法，还是要熟练操作过程，清晰解剖，操作轻柔。本组19例患者利用电切镜结合精囊镜治疗射精管梗阻性无精子症，切除了精阜中线的囊肿，充分显露前列腺小囊和射精管开口，使得精囊镜更容易进入精囊进行检查和治疗，手术更加顺利，彻底，没有并发症的发生，随访术后患者恢复良好，手术效果较好。该术式是安全、有效的诊疗方法，具有很好的临床应用价值，值得推荐。
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（收稿日期：2014-08-08）