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【摘要】目的：以镇江市医保支付方式改革为切入点，探索支付方式对于医疗卫生资源配置均衡化的杠杆调节作用。方法：选取镇江市两家三甲医院和四家社区医院为研究对象，调查和分析“总额预算下按人头点数法”卫生资源配置的作用。结果：“总额预算”支付方式具有确保医保基金收支平衡、引导居民就医行为、促进卫生资源向基层倾斜等政策性效果。结论：制定合理、科学的医保支付方式确有促进医疗卫生资源均衡化的作用，同时应强化预算总额当期控制，注重预算绩效评价，加强基层医疗能力建设，促进医保基金向社区预算投入。
【关键词】支付方式；资源配置；均衡化
【中图分类号】R19771【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）19-0067-04
医保支付方式改革是我国健全覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系进程中所实施的一项重要的政策性方法，势必将对医疗服务体系供、需双方的策略选择及行为转变产生深刻的影响，继而会造成医疗卫生资源结构化调整。雷恩[1]在《管理思想史》一书中指出；每个社会都存在资源稀缺的经济问题，并由此导致产生不同的经济格局，人们采取多种方法来利用这种稀缺资源，从而生产和分配产品、服务和满意度。海伯纳[2]将这些方法归结为传统方法、命令方法和市场方法三类。当前我国医疗卫生服务体系仍然存在着卫生资源配置结构不合理、基层医疗机构利用效率不高、服务体系碎片化等问题[3]。因此如何发挥医保支付方式杠杆调节作用，将有限的医疗卫生资源发挥出最大效用，切实提高医疗卫生服务提供的公平性与可及性具有重要的现实意义。
镇江市是全国首批医改试点城市，又是新一轮深化医药卫生体制改革的试点城市，其医保支付方式先后经历了6次重大变革，长期坚持探索、完善覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，并且在医疗服务体系的标准化、集团化、一体化、网格化、信息化管理等方面积累了较多的经验[4]。基于镇江市当前“总额预算下按人头点数法”的复合式支付方式的进行调查，着重调研并分析了“总额预算”对医疗卫生资源配置均衡化的促进机制，探索镇江市当前医疗卫生资源配置现状，以期在优化镇江市医疗卫生服务体系的基础上也为其他城市提供参考或借鉴。
1资料来源及方法
为分析当前镇江市整体医疗服务体系发展水平及市区综合医院与基层医疗机构卫生资源配置状况，探索支付方式改革对卫生资源均衡化的促进作用。选取镇江市两家三甲医院作为二级以上医疗机构的代表，分别为样本A医院和样本B医院，并根据地理布局、服务对象的城乡分布等因素，分别抽取了健康路社区、黎明社区、七里甸社区以及象山社区四家社区医疗卫生服务机构作为基层医疗服务机构的代表，分别对相关机构进行了数据的搜集和分析。
2结果分析
截至2014年底，镇江市市区共有5家三级医疗机构，4家二级医疗机构，社区中心（乡镇卫生院）31个。2010年镇江市卫生局、财政局、人社局联合发布《关于印发镇江市居民基本医疗保险医疗费用结算办法的通知》规定定点社区卫生服务机构门急诊医疗费用实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”结算方式。
21“总额预算”实施现状
211细化预算编制镇江市运用基金预算管理控制风险，逐步摸索出医疗保险基金预算管理的具体实施途径，形成了“两个结合”和二级预算分配制度。“两个结合”指将基金收支预算与医疗费用结算有机结合，将宏观刚性预算与微观弹性决算有机结合。二级预算是指医疗保险基金总量实行二级预算分配制度，一级预算由医疗保险局编制，二级预算由结算中心负责。
212强化预算执行医保管理部门对医疗机构不能简单地实行“总额控制”，应根据提供服务质与量给予补偿，应当加强医保基金预算管理，建立医保基金预算管理机制，确保统筹基金年度内医保基金做到收支平衡、略有结余。此外镇江市还建立了政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制，保证医保基金收支公开和医保基金公平、公正。详见图1。
213实施预算评价镇江市自实施总额预算支付方式以来，医疗费用增速始终控制在15%左右，远低于实施之前年均334%的增幅，并低于同期镇江地区GDP增速与基金征缴增速。调查数据显示，2011～2013年镇江市的医疗费用增长速度得到了有效的控制，由2011年的平均增速1571%下降至2013年的12%，并低于全省平均水平，说明镇江市在实施“总额预算”支付方式及细化预算编制过程、强化预算执行以及实施预算评价等一系列措施的过程中取得了较为理想的效果。
22“总额预算”对卫生资源均衡化促进机制分析
221确保医保基金收支平衡镇江市始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，控制支出费用，确保医保基金当期收支平衡。2013年，镇江市医保基金收入已超过15亿元，其中市区超过10亿元，全市支出超过138亿元，其中市区超过86亿元，2013年全市医保基金实现结余近9000万元。
222控制医疗费用不合理上涨本研究选取镇江市两家综合性三甲医院作为研究对象，调查近四年来医疗费用的控制情况，着重对医疗费用总预算、医疗费用实际超支额、医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重三项指标进行调查。详见图2。
据调查显示，2010年镇江市医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重的211%；2011年医疗费用总预算较上年度虽有了一定程度的下降，但医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重明显上升，所占比高达372%，医疗费用上涨速度较快；2012、2013年随着医疗费用总预算相应提高，医疗费用实际超支额占医疗费用占预算比重持续下降且得到了有效的控制，所占比分别为283%和220%。
此外，随着样本中三甲医院的医疗费用实际发生额不断增长，参保人员自费费用也呈现一定的增长趋势，但增长幅度均小于医疗费用实际发生额的增长速度，医疗费用药占比持续降低。一系列数据表明近5年来在参保人员的自费费用增长速度、药占比等指标卫生费用的结构指标方面，镇江市控制水平较好，有利于逐步减轻居民医疗费用负担。详见图3。
然而当前镇江市医疗费用的不合理上涨得到一定程度控制的同时也还存在着一些问题，样本医院2010～2014年药占比呈明显下降的同时，两家样本医院的门诊、住院检查检验收入比重却有不同程度的上升趋势。
223引导医保支付向基层倾斜据调查显示，随着近年来分级诊疗制度的合理实施，医保支付向基层倾斜，社区医疗服务机构业务量逐步提高，2010～2013年样本社区职工医保超支补偿额均远远大于医疗预算实际超支额，这也在一定程度上说明了镇江市医疗资源逐步向下倾斜，减轻了基层居民医疗负担的同时也促进了医疗卫生资源的合理利用。详见图4。
23镇江市医疗卫生资源配置均衡化现状分析
231健全医疗经费保障通过实施“总额预算”制度，在基层医疗卫生机构实施基本药物制度，镇江市按照保障机构有效运行和健康发展、保障医务人员合理待遇的原则同步落实补偿政策，建立稳定的补偿渠道和补偿方式。医疗卫生服务更多地向基层倾斜，加大了基层医疗经费的保障机制，药品补助额、门诊诊疗费补助额得到显著的提升、基本医疗服务补偿额占总收入的比例也呈现出向相对较偏远基层机构倾斜例趋势。详见表1。
对样本社区卫生服务中心调查发现，2012～2014三年来健康路社区和黎明社区医保补偿额占业务总收入比重呈下降趋势，而七里甸社区和象山社区的医保补偿额占业务总收入的比重略有上升。分析两类社区的差异，健康路社区和黎明社区处于镇江市区中心城区，而七里甸社区和象山社区处于郊区，两类社区的服务对象有着较明显的差异，对中心城区社区卫生服务中心基本医疗服务的补偿力度弱于郊区的社区卫生服务中心，在一定程度上说明了镇江市医疗保险基金更加重视为资金来源薄弱的基层卫生服务机构提供稳定的经费保障。
232盘活医疗卫生资源存量镇江市在充分发展综合性三甲医院的同时，采取宏观调控的手段，对处于较远郊区、服务人口众多的基层社区卫生服务中心予以支援扶持，对市区医疗供过于求的综合性医院，压缩卫生投入、突出专科特色和预防保健职能。
通过此次调查发现，镇江市社区卫生机构2013年患者重复检查率较2012年下降了83%，样本医院中经社区上转病人术后或恢复期实施下转的比例均达到100%，2014年样本医院向基层医疗卫生服务机构派遣相关医护人员共计89人，社区医疗卫生人员接受适宜卫生技术培训人次数（人次）逐年提高，双向转诊承接较为完善，有效节约了医疗卫生资源。
此外，镇江市强化基层基本医疗服务和公共卫生服务的整合，积极探索社区公共卫生与基本医疗有效结合的服务模式，要求执业（助理）医师、护士、全科医生参与到公共卫生服务中来，建立健康管理团队，共同推进社区“六位一体”服务。具体社区卫生人员数见表2。
2010～2014年镇江市样本社区卫生人员数呈逐年上升趋势，然而公卫人员数占社区卫生人员总数的比例除健康路社区有了一定的上升之外，其余社区均呈现下降趋势，整体下降幅度较为明显，可以知道基于短期内无法大幅增加专业公共卫生人员的现实条件，在基层卫生服务提供中，需要进一步加强公共卫生与基本医疗服务的人力、物力等资源整合程度，使基层卫生服务资源得到充分有效的利用。具体详见图5。
233优化医疗卫生资源配置布局选用每千人口执业（助理）医师数，每千人口注册护士数，每千人口医疗机构床位数，每千人口公卫人员数和每千人口全科医生数作为衡量镇江市2010～2014年样本社区的资源配置情况。2014年样本社区资源配置情况详见表3。
根据2014年镇江市统计年鉴显示，在床位及人员配置方面，2013年镇江市每千人口床位数达到452张，卫生技术人员数558人，执业（助理）医师人数228人，注册护士数232人。镇江市总体的床位数及人力资源配备数已处在全国平均水平之上。
笔者调查发现，虽然七里甸社区每千人口执业（助理）医师数稍高于另外三家样本社区，但四家样本社区每千人口执业（助理）医师数、护士数、公卫人员数均达不到镇江市平均水平，甚至不足一半。这说明了镇江市基层医疗卫生服务机构资源配置均衡化程度虽有了一定的改善，但大部分社区卫生服务中心的医疗卫生人员数、床位数等仍然较为缺乏，整体资源配置状况仍有待进一步提高。
3结论与建议
31结论制定合理、科学的医保支付方式确有促进医疗卫生资源均衡化的作用[5]。根据对镇江市两家三甲综合性医院及四家基层社区卫生服务中心调研分析，“总额预算”支付方式具有确保医保基金收支平衡、引导居民就医行为、促进卫生资源向基层倾斜等政策性效果。但存在一些问题，医疗费用实际超支额得到有效控制的同时，二级以上医院门诊及住院的检查费用却在持续攀升，所调研样本社区的医疗卫生资源参差不齐、总量也较为缺乏。
32建议
321运用“公共预算”理念改进医保基金管理方式建立长效的财政补助机制，严格按照预算方案落实基金征收计划。经办部门应按照预算扩充人数开展扩面工作，保险费征收机构对基金计划征缴收入、利息收入、其他收入等应做到应收尽收，并严格按照现行会计制度进行核算[6]。对超收部分不得人为挂账、转入下年或不入账，对预算不足部分不得虚列收入；对预算内的财政补贴收入、调剂金收入应积极协调相关部门按进度及时入账；对基金不足部分，应该与财政部门协调，追加补助安排，建立长效财政补助机制，确保基金平稳运行。
322优化制约机制及方式，控制预算费用不合理上涨一方面对医疗服务的需求方应当予以约束，对参保人员在定点医院住院期间合理治疗所发生的自费部分予以保障，对不合理的自费部分由个人全部承担，以避免患者的过度医疗需求，防止不合理的需求转化为不合理的医疗费支出[7]；另一方面对医疗服务的供给方制定相应的制约机制，设定不同等级医院自费费用比重的合理范围，定期进行考核，避免医生的过度诱导需求[8]；最后，调整医务人员薪资结构，体现医务人员劳动回报，彰显医务人员技术价值，从另一个角度缓解患者“看病贵”问题。
参考文献
[1]丹尼尔·A·雷恩.管理思想史[M].北京：中国人民大学出版社，2009：25-26.
[2]Robert L. Heilbroner.The Making of Economic Society Englewood Cliffs， N.J.：Prentice-Hall，1962，[M]. Prentice Hall，2011： 10-16.
[3]国务院办公厅.《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》.（2015-3-6）.http：///zhengce/content/201503/30/content_9560.htm.2015-3-30
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（编辑：梁志庆）