[摘要]医疗稽核工作是医疗保险的重要工作，抓好医疗稽核是保障社保基金安全运行的重要环节，有效地控制不合理医疗费用的支出，保证基金不流失，又能保障参保人员的合法权益。文章根据笔者在工作中的实际情况重点对医疗稽核进行初探。
[关键词]医疗保险；稽核工作；合理用药
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.22.144
医疗保险稽核工作是医疗保险基金管理的重要环节，抓好医疗保险稽核工作既能保障参保人员的基本医疗权益，又能有效地控制不合理医疗费用的支出，保证医疗保险基金安全、良性运行，同时也能引导医疗机构规范医疗行为，遏制违规欺诈行为的发生，防范医疗保险基金的支付风险。下面结合工作实际，对医疗保险稽核中的几个问题谈些粗浅的意见。
1 医保稽核工作的意义
随着医疗保险制度改革的不断推进，医疗保险已逐步覆盖城镇大部分职工、城乡居民。医疗保险有服务职能又有保险基金的管理职能。医疗稽核工作仍存在着一些薄弱环节，如人手紧张，缺乏专业稽核队伍；缺乏规范、统一的工作标准；缺乏对医疗浪费、欺诈现象的核查措施等，致使医疗保险基金存在着一些跑、冒、滴、漏现象，部分定点医疗机构为追求效益，挂床住院、冒名住院、分解住院时有发生，部分参保患者小病大养，因此强化医保稽核工作对保障职工医疗合法权益，防止基金流失，有十分重要的意义。
2 目前医疗保险稽查中存在的问题
一是对定点医疗机构的稽核存在一定的难度，主要是存在过度治疗，临床表现：有的过度检查、治疗、过度用药、诱导消费等现象，虽然招远市当前公立医院已经进行了改革，实行了基本目录用药，药品取消了加成，执行零差价，但在参保人员就诊时，医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍。同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查，以增加经济收入。
二是随着医学不断发展，新技术、新仪器、新设备和新药品进入医院，绝大多数享受医保的患者对医生开出的检查单，特别是一些专业性很强的检查项目，医生推荐的许多治疗药物包括贵重药品和新特药，其是否合理与必需，根本无法判断，一般能用拍片的建议用CT，简单的头痛就建议做化验、做CT检查，一点不舒服就建议核磁共振等现象，提高检查层次，导致医保患者的总住院费用不断上升。
三是参保人员住院期间存在不合理医疗要求，也导致不规范服务行为发生。由于参保人员缺乏医学知识和缺少正确的引导，对“因病治疗、对症开方、合理用药”没有正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求，片面地认为检查越全面、用药越昂贵、价格越高就越保险。
四是医保稽核力量有限，对医院无法实施全面稽核。由于缺乏更加主动有效的监管机制，直接影响着监管的效力和运作效能。随着医改的不断深入，监管工作面临的矛盾更加突出，目前，医疗保险实行全覆盖，而医疗保险稽核人员配备非常有限；而临床实践中的病种较多，面对定点医疗机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。
五是医疗保险欺诈行为查处难。随着医疗保险业务的深入拓展，医疗保险欺诈行为越加复杂和隐蔽，管理难度也随之越来越大。医疗服务需方或供方实施的虚构事实或隐瞒事实真相的欺骗行为主要表现有：一是定点医疗机构欺诈。如伪造住院病历、虚报、分解住院人次，虚开医疗费用、虚假记账等。二是医患双方串通欺诈。如串换药品和诊疗目录、挂床住院、搭车开药、搭车检查、过度医疗服务、分解自费项目、虚假住院、冒名顶替、门诊费用转住院费用等。三是医、患道德风险难以规避。医疗机构在补偿机制尚未健全的情况下，往往将医疗服务收入最大化作为其发展目标，不严格掌握出入院标准，诱导小病患者入院，使不该住院的人员住院治疗，将没有治愈的住院患者赶出院，采取分解住院、不合理转院等办法加重个人负担和医保基金支出。还有个别医生借助职权特殊的岗位优势，利用患者对医保政策不太了解，被动接受医院提供的检查、用药、化验、治疗等项目。四是医保稽核队伍建设滞后。
3 几点建议
（1）强化措施，全力抓好与定点医疗机构、定点门诊、定点药店服务协议的签订，做到每个定点单位由主要负责人签字，从行政管理入手转变为协议管理，把“两个两定”引入竞争机制，统一制定明确的医疗保险服务内容、服务要求等各项指标的准入和退出标准，将社会信誉好诚实守信的医疗机构纳入“定点”范围，严重违反医疗保险政策的取消定点资格。制定考核标准，采取日常考核和年度考核相结合的方式并与保证金挂钩，年终根据年度考核得分情况兑付保证金，对违反医疗保险政策行为的给予警告及通报批评，违规费用加倍处罚，情节严重的取消定点资格。通过制度建设，让定点医疗机构的准入和退出均接受参保人员的监督和社会监督，形成良性的进入和退出机制。
（2）建立健全协作稽核机制。建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。随着省内联网结算业务的开展，要明确参保地与就医地经办机构各自的职责，要实行医疗机构属地管理的原则：参保地负责转诊手续的审核备案管理，就医地要负责住院患者的身份核实以及医疗费用的监管，杜绝医疗机构对非参保地就医患者一样政策两样对待。
（3）全力推进对医疗服务机构的服务协议管理。对审定的定点医疗服务机构要全部签订协议，实行协议管理，加强定点医疗机构的分级管理。协议要细化服务内容、质量等指标，要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务的“两定”机构，实行退出机制，取消定点资格。制定“两定”医疗机构年度考核办法，严格按照考核办法考核，对考核不合格的定点医疗机构进行通报批评，并责令限期整改，对服务优秀的医疗机构，应予以表彰奖励。在审定定点医疗机构时，要严格定点条件，充分考虑备药率、服务能力、规模条件等，按照“方便参保人员就近就医、购药和促进充分竞争”的原则，将达到条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围，增加参保患者选择空间。
（4）全力实行参保人员就医和定点医疗服务机构服务行为全程稽核。建立统一的医疗费用计算机稽核系统，采取人机结合方式，利用计算机数据处理能力，对参保人员的医疗信息进行比较分析，采取对照信息系统中的费用明细，在患者出院前对现有的纸质病历进行审核，检查费用与清单是否一致，化验、检查单是否齐全，病历书写是否符合医疗保险要求，是否合理用药、合理收费等进行稽核。参保对象也可通过终端系统自助查询药品、诊疗项目、住院清单、自付比例等进行实时查询，实现医保、参保患者对医疗机构的实时监督。并建立健全监督考核机制，组织工作人员对“两定”机构服务行为进行定期与不定期检查，不仅要深入病房接受参保患者的咨询，耐心解答有关医疗服务政策，还要检查、核对有无“挂床”“冒名顶替”等现象，并将参保患者的意见及要求向医疗机构反馈。在定点医疗服务机构设置举报箱、就医服务程序栏，鼓励参保人员参与监督，发挥其监督作用。可以聘请懂医疗保险政策、责任心强的参保人员担任监督员，进行长期监督。
（5）加强医保稽查队伍建设。加强稽核经办人员的业务学习，提高医学专业素质，提高识别医保欺诈行为的敏锐度和洞察能力，树立管理就是提供服务的思想，不断增强服务意识，完善服务内容和手段。通过各种形式的培训，促使工作人员提高整体素质，建成一批能胜任医疗保险工作，可独当一面的高素质医疗保险稽查队伍。