【摘要】 目的 探讨急性肠系膜血管栓塞的早期诊断及治疗。方法 对2000年8月～2010年9月收治的14例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组病例均经肠系膜上动脉造影和（或）手术病理检查确诊，其中肠系膜上动脉栓塞9例，肠系膜上动脉血栓形成3例，肠系膜上静脉血栓形成2例。介入治疗3例，痊愈2例，1例中转手术，手术11例。死亡2例，病死率为14.3%。结论 对本病的发病机理和临床表现应有深刻的认识，早期诊断，及时有效的治疗是提高治愈率的关键。【关键词】 肠系膜血管闭塞; 手术 急性肠系膜血管栓塞（Acute Mesenteric Vascular Embolization， AMVE ）发病率低，但发病急、进展快，如延误诊治常引起缺血性肠坏死及休克，病死率很高。为了提高对本病的认识，笔者将自2000年8月～2010年9月收治的14急性小肠系膜缺血患者的临床表现和手术治疗结果报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组14例，其中男10例，女4例。发病平均年龄65岁（52～82岁）。经手术、肠系膜血管造影或病理检查证实肠系膜上动脉栓塞9例，血栓形成3例，肠系膜静脉血栓形成2例，自发病到确诊时间4～72 h，平均17 h。1.2 伴随疾病 14例均伴有其他疾病，其中伴有高血压病4例，高血压心脏病2例，心房纤颤3例，风湿性心脏病4例，肝硬化、门脉高压行门奇断流术后1例。1.3 临床表现 13例有剧烈的腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，1例肠系膜静脉血栓形成者有腹部不适、隐痛伴腹胀10 d后诊治，伴血便5例，黄稀便1例。10例患者入院时腹部压痛明显，腹肌稍紧张，且腹胀明显，随病情进展而出现肠鸣音减弱或消失，其他4例患者由于就诊早，查体时仅见腹部轻度压痛。腹腔穿刺3例，抽出血性腹水2例，淡黄色腹水1例。1.4 实验室检查 外周血白细胞升高11例；3例腹部X线平片提示肠梗阻；2例行腹部B超提示肠管扩张、1例肠系膜血管异常；CT确诊3例，疑诊1例；经肠系膜上动脉造影检查确诊3例。1.5 诊断与治疗 根据症状、体征及患者的伴随疾病，结合CT、血管造影等检查，6例诊断为肠系膜血管栓塞，8例行手术探查确诊。4例因术前确诊为肠系膜上动脉栓塞并且发病在8 h以内，无腹膜刺激征行溶栓+经动脉长鞘吸栓治疗。手术11例，术中行肠系膜上动脉切开Fogarty导管取栓2例、静脉切开取栓1例加注射尿激酶、抗生素治疗，肠管血运恢复；小肠部分切除6例，切除长度0.4～3.8 m，右半结肠+部分小肠切除1例，1例因基层医院误诊时间较长广泛血栓形成仅作探查。2 结果本组病例介入溶栓治疗4例，痊愈3例，1例中转手术；手术11例，死亡2例，病死率为14.3%。死亡原因：1例因术后血栓复发吻合屡，感染中毒性休克死亡；1例因基层医院误诊时间较长，广泛血栓形成仅作探查术后死亡。3 讨论急性肠系膜血管栓塞在临床急腹征中不常见，但一旦发现即为高危重症，早期症状不典型，误诊率高达90%～95%［1，2］。本病多伴有心血管疾病，病死率较高，可高达60%～100%［3］。它是因各种原因引起的肠系膜血管栓塞、肠道缺血坏死及运动障碍的一种综合征，多数栓子来源于心脏，也可来自动脉硬化狭窄处，常涉及整个肠系膜上动脉，也有较局限者。也可有其他某些诱因，如失水、心输出量突然减少、大手术、口服避孕药等。3.1 早期诊断 AMVE常因诊治延误引起缺血性肠坏死，病死率极高。本组1例因基层医院误诊时间达72 h，手术探查见广泛血栓形成已失去抢救机会。笔者认为以下几点有助早期诊断：（1）有本病高危因素的患者，血栓病史者，特别是心房纤颤患者；（2）骤发剧烈腹痛，持续加重，早期症状与体征不相符，镇痛剂不能缓解疼痛者［4，5］；（3）伴有胃肠道出血，或腹穿抽出血性腹水，及早出现腹膜炎及休克症状患者；（4）腹部X线平片随病情进展经数小时后仍恒定不变的气、液面肠襟，均应视为急性肠系膜上动脉闭塞的征兆。腹部选择性动脉造影可提示血管栓塞，彩色多普勒超声可对疑为急性肠系膜上动脉闭塞病例进行筛选，可能探到肠系膜上动脉内血栓图像，但由于受胀气肠攀的影响确诊率不高。近年来，CT血管造影CTA,MR血管造影（MRA）取得了长足的进步。对于缺血性肠病的诊断已经可以与DSA相媲美，对肠系膜静脉血栓形成的诊断优于DSA。因此，在患者病情许可的条件下，亦可先行CTA或MRA检查。3.2 AMVE治疗的选择 外科手术是AMVE主要的治疗手段，随着诊断手段及手术器械的改进，采用包括介入腔内取栓、溶栓、术后抗凝和溶栓等综合治疗措施对于提高本病的治愈率有重要作用。3.2.1 介入治疗 目前经动脉造影导管血管腔内取栓溶栓治疗急性肠系膜缺血性疾病的方法已广泛用于临床，它既可作为一种单独的治疗方法治疗早期肠缺血疾病（发病8 h以内，无肠坏死征象），也可作为手术前的辅助治疗，以减少肠切除的长度。经肠系膜动脉途径取栓溶栓对于肠系膜动脉栓塞和血栓形成疗效确切，但对于肠系膜静脉血栓形成（MVT），对于早期和相对局限的尤其小静脉血栓效果较好，对于较为广泛的血栓疗效较差。随着对肠系膜静脉血栓形成（MVT）认识的不断提高和影像学技术的发展，其治疗原则也发生了转变。3.2.2 手术治疗 当患者出现急性腹膜炎体征时，应立即停止溶栓治疗，积极进行手术探查。手术治疗的目的是切除坏死肠段，预防进行性肠坏死和尽量多的保存小肠。以肠管的色泽、蠕动和系膜边缘动脉搏动是否恢复为依据确定切除范围。对局部性肠坏死可适当加大切除范围，而在大部分小肠坏死时应尽量保留存活的小肠，以防术后发生短肠综合征。在栓塞早期，应积极开展术中取栓术，使血管再通，避免肠坏死或可缩小肠切除范围。赵国珍等［5］报道，Fogarty导管取栓加动脉内综合给药治疗急性肠系膜上动脉栓塞疗效确切。3.2.3 术后处理 手术后抗凝、溶栓治疗是预防复发的重要措施。术后应严密监测生命体征的变化，纠正酸中毒，给予广谱抗生素控制感染，继续抗凝治疗，禁食期间应用肝素或低分子肝素抗凝，并监测凝血时间，防止消化道或腹腔出血，同时予扩张血管药物。恢复进食后改为口服华法林，直至病情稳定。若肠管切除面积大，残留小肠长度不足1 m,患者将出现营养障碍，则须加强胃肠外营养支持。术后仍须密切观察病情变化，警惕来自心脏或其他部位的栓子脱落再次发生肠系膜动脉栓塞。参 考 文 献［1］ 架景源，董国祥.急性肠系膜血管闭塞的诊治经验.腹部外科，2001，14（2）:77.［2］ 高德山.急性肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗.消化外科，2004，3（4）:245-246.［3］ 张强.急性肠系膜静脉血栓的诊断与治疗.中国实用外科杂志，2003，23（4）：201.［4］ 李选，曲文，谢敬霞.急性肠系膜上动脉栓塞的介入治疗.中国微创外利杂志,2002，2（1）:52-53.［5］ 赵国珍，张伏生，赵卫东，等.Fogarty导管取栓加动脉内综合给药治疗急性肠系膜上动脉栓塞10例.实用医学杂志,2001，17（9）:853-854.（收稿日期：2011-05-17）（本文编辑：车艳）