【摘要】 目的 探讨妊娠期急性阑尾炎的临床表现、诊断、治疗。方法 对我院2009年01月至2011年01月期间收治的22例妊娠合并急性阑尾炎临床资料回顾分析，其中19例急诊行手术治疗，另外3例中晚期妊娠入院后经3 d保守治疗，症状未见好转后行手术治疗。结果 22例患者均经手术治疗治愈出院。结论 妊娠期急性阑尾炎的诊断和治疗方法的选择是处理本病的关键。对于诊断明确的不论妊娠周期如何，治疗方法首选手术治疗。
【关键词】
妊娠；阑尾炎；诊断；治疗
急性阑尾炎是妊娠期妇女的最常见的非妇产科急腹症之一，可以发生在妊娠的任一周期。发病率在0.1%~0.3%。由于妊娠的特殊生理变化增加了诊断难度，同时病情发展亦较快，易发生穿孔等并发症。妊娠晚期阑尾炎穿孔率明显增高，是非妊娠期的1.5~3.5倍。细菌感染时的内毒素血症亦可能导致胎儿缺氧、甚至胎死腹中，威胁母子安全。因此，妊娠合并急性阑尾炎早期诊断、正确处理极为重要。我科采用手术方法来治疗妊娠合并阑尾炎，取得了满意的疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年月01月至2011年01月本科室收治妊娠合并阑尾炎22例。年龄27~38岁。平均32.5岁，早期妊娠8例，中期妊娠9例，晚期妊娠5例。其中经孕2例。病程最短2 d，最长4 d。有典型转移性右下腹痛病史5例。伴恶心，呕吐8例。表现有腰痛6例。实验室检查白细胞计数和中性粒细胞计数均增高。术前诊断均明确。
1.2 手术方法 22例患者均在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。其中19例为入院后即行手术治疗，3例中晚期妊娠入院后经3 d保守治疗，症状未见好转后行手术治疗。手术体位：早期妊娠取平卧位，中晚期妊娠可取左侧卧位。切口的选择：早期妊娠取麦氏切口或压痛点最明显处斜切口，中晚期妊娠多取右腹直肌旁直切口。对于腹腔有脓液的予吸尽之后可予甲硝唑液体做局部冲洗，但不可做广泛腹腔冲洗。
2 结果
22例患者手术均顺利，术后恢复良好。术后无流产，早产，死胎等并发症的发生。全部治愈出院。阑尾标本病理，1例为慢性阑尾炎，其余均为急性化脓性阑尾炎
3 讨论
急性阑尾炎是妊娠期妇女的最常见的非妇产科急腹症之一，发病率在0.1%~0.3%［1］。但妊娠晚期阑尾炎穿孔率明显增高，是非妊娠期的1.5~3.5倍［2］。由于盆腔器官充血，内分泌系统的改变以及大网膜被增大的子宫往中上腹腔推移的原因，阑尾的炎症较难以被网膜包裹，故发展很快，易发生坏死穿孔，易造成弥漫性腹膜炎。若腹腔内炎症波及子宫，可诱发子宫收缩，引起流产、早产或子宫强直性收缩。细菌感染时的内毒素血症亦可能导致胎儿缺氧、甚至胎死腹中，威胁母子安全。因此，妊娠合并急性阑尾炎早期诊断、正确处理极为重要。
本病的诊断主要依靠详细的病史询问。体格检查和实验室检查。腹痛是妊娠期急性阑尾炎的最主要的症状。本组22例妊娠期发生的急性阑尾炎都有不同程度的右下腹痛症状。值得注意的是，随着妊娠周数的增加，子宫增大，阑尾的位置也将随之上移，因此腹部压痛的部位可有较大差异。妊娠3月，阑尾基底部位于髂嵴下二橫指。5个月后达髂嵴水平。8个月后达髂嵴上二横指。分娩后10日始返回原处［3］。急性阑尾炎时，腹痛可伴随消化道症状。本组患者有8例患者出现恶心、呕吐、等胃肠道症状，需要与早孕反应相鉴别。发热可见于部分患者，本组有16例有发热，体温在38.5以下。本病的体征主要为右侧下腹部至中腹部的压痛和反跳痛。妊娠后期阑尾往往为胀大的子宫覆盖，腹壁的触痛可能不明显。而后腰部则可能有触痛。有时阑尾穿孔并发腹膜炎因子宫将前腹壁掀起之故，前壁可既无压痛亦无肌紧张，而触痛仅限于两侧［3］。有两种方法可以用来鉴别压痛是否是阑尾炎症引起：①Bryan试验：患者平卧位时找到压痛点，嘱患者右侧卧位若疼痛加剧提示疼痛非子宫的疾病所致。②Aldez 试验:检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，患者取左侧卧位，使子宫倾向左侧，如压痛较仰卧位时更明显，提示疼痛来自子宫以外病变，即阑尾本身的病变可能性大。可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。血常规检查，与一般的急性阑尾炎相同，白细胞计数中性粒细胞计数的升高极为常见，本组患者白细胞计数和中性粒细胞计数均增高。本组病例提示，根据患者的症状，体征和血常规检查,22例患者在人院时即得到了确诊。若诊断存在困难，可尝试使用B超来协助诊断有文献指出B超的敏感性高达93.8%［4］。
妊娠合并急性阑尾炎的治疗方法包括手术治疗和抗感染保守治疗两种方法。手术治疗为首选的治疗方法。国外目前多用腹腔镜的方法来切除阑尾，一般在20周前采用。开腹手术则可以在任何孕周均可［5］。切口一般取右下腹麦氏切口或压痛点最明显处斜切口或右腹直肌旁探查切口。手术要力争简单有效，要吸尽腹腔内的脓性液体及分泌物，不可做全腹腔冲洗，尽量避免放置腹腔引流管。中晚期妊娠可采取偏左侧卧位使子宫倾向左侧以利寻找阑尾及手术操作。手术过程中要注意保护妊娠子宫，尽量避免不必要的刺激，防止早产或流产的发生。手术前后要和妇产科医生密切合作，确保孕妇和胎儿的安全。术后要选用对胎儿无不良反应的抗生素如头孢类，避免用氨基甙类抗生素。术后可给予黄体酮，硫酸镁等抑制宫缩的药物预防流产和早产。由于本病的严重并发症主要是由于延误手术时机造成，故急性阑尾炎不论处于妊娠哪一阶段均需立即手术治疗，早期切除阑尾是预防术后并发症的最好方法。急性阑尾炎如发生穿孔，高热，毒血症等并发症，将会严重威胁胎儿与产妇的生命安全。因此，保守治疗仅仅适用于早期症状较轻，诊断不明确的患者。对于诊断明确，症状和体征严重的患者，不论妊娠周期如何，手术治疗均为首选的治疗方法。对于临产期的急性阑尾炎，如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产，同时切除病变阑尾。
参考文献
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［2］郑怀美.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1990：166-168.
［3］钱礼，郑树森，张启瑜.钱礼腹部外科学，2007：423-425.
［4］GRACEYD MCCLURE MJ. The impact of ultrasound in sudpected acute appenicictis. Clin Radioc,2007,62(6):573-578.
［5］SAKHRIJ. YOUSSEFS. BEN. LETIFAD,et al. Acute. appendicitis.daring.pregnancy. Tunis Med,2001,79(10):521-525.