【摘要】目的对糖尿病并发梗阻性脓肾患者的临床表现、病因和治疗方法进行总结、分析。方法分析2011年1-12月笔者所在科诊治5例糖尿病并发梗阻性脓肾患者的临床资料。结果5例患者经影像学检查确诊为输尿管中上段结石，伴随畏冷、高热等全身症状，患侧肾区叩痛，外周血象升高，尿检阳性或阴性，抗炎治疗效果欠佳，后经输尿管镜留置输尿管支架管引流，镜下明确为患侧输尿管结石并发脓肾，经引流3～4 d，全身症状明显改善，1周后配合体外冲击波碎石(ESWL)或输尿管镜下碎石(URSL)，病愈出院。结论对于糖尿病并发输尿管结石患者，易继发梗阻性脓肾，治疗上应尽早解除梗阻、通畅引流，有效控制感染，根据患者具体情况配合二期体外冲击波碎石或输尿管镜下碎石取石。
【关键词】 糖尿病； 梗阻性脓肾； 引流
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.063
本文对2011年1-12月本科5例糖尿病并发梗阻性脓肾患者的临床资料进约分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者5例，男2例，女3例。年龄53～76岁，平均63.3岁，其中3名患者既往明确有2型糖尿病病史，院外不规则降血糖治疗，血糖控制不理想；其余2名患者虽无糖尿病病史及糖尿病相关临床表现，但入院监测三餐前+晚9时血糖明显升高，查糖基化血红蛋白明显高于正常水平，临床诊断2型糖尿病。临床表现：5例患者均出现不同程度的患侧腰部疼痛，发病1～2 d内伴随畏冷、寒战、高热等全身症状，体温38.5 ℃～40 ℃，其中1名患者治疗过程中出现血压下降，脉搏细速，休克前期表现。查体：患侧肾区压痛、叩击痛明显。辅助检查：外周血常规提示白细胞总数升高，以中性粒细胞升高为主，生化提示：空腹血糖15.8～24.3 mmol/L，肌酐及尿素氮不同程度升高，尿检提示WBC阳性4例，酮体均阴性，中段尿细菌培养大肠埃希菌阳性3例，粪肠球菌阳性1例，泌尿系B超提示患侧输尿管中段或上段结石，患肾积水不明显，肾窦分离1.5～2.8 cm，进一步查泌尿系平片(KUB)或泌尿系CT明确患侧输尿管中上段结石。
1.2诊疗经过5例患者根据典型临床表现及影像学检查明确诊断，患侧输尿管中上段结石伴肾积水，予积极抗炎、调控血糖等治疗，临床症状无明显缓解。遂予安排急诊输尿管镜检查，术中探查输尿管中上段结石嵌顿，松动结石，在导丝引导下输尿管镜跨过结石，结石上方有大量脓性尿液，经输尿管镜抽吸脓液，低压生理盐水冲洗肾盂，至肾盂液转清，导丝引导下顺利置入F5输尿管支架管，结束输尿管镜手术探查。术后继续积极抗炎、降血糖等治疗，置双J管后术后1周配合体外冲击波碎石(ESWL)治疗或输尿管镜超声气压弹道碎石。
2结果
手术时间30～45 min，平均35 min。术中探查输尿管中上段结石嵌顿，结石上方有大量脓性尿液，经输尿管镜抽吸脓液，低压生理盐水冲洗肾盂，至肾盂液转清，导丝引导下顺利置入F5输尿管支架管，结束输尿管镜手术探查。术后继续积极抗炎、降血糖等治疗，术后第3～4天患者畏冷、高热症状消退，复查血常规提示白细胞总数进行性下降至正常范围，置双J管后术后1周复查尿检提示白细胞阴性，生化提示肌酐、尿素氮恢复正常，腰痛症状明显缓解。配合ESWL治疗或输尿管镜超声气压弹道碎石，术后3周随访，复查KUB及泌尿系B超提示结石已完全排出，遂予拔除输尿管支架管。平均住院时间2周。
3讨论
脓肾是肾实质感染所致广泛化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的脓腔，也称肾积脓。脓肾的临床表现分为两类，一为急性发作型，以寒战、高热、呕吐、全身无力和腰部疼痛为主；一为慢性病程型，患者有长期感染病史，或有上尿路结石病史，反复发作，腰部可扪及肿块[1]。梗阻性脓肾是由于上尿路梗阻并发肾脏感染所致，其梗阻原因主要为输尿管结石，占梗阻性脓肾的60.5％。脓肾的最终结果是肾脏被脓性炎症破坏，输尿管结石合并脓肾是由于结石梗阻、尿液引流不畅导致感染而引起肾集合系统的化脓性感染，其主要病理变化是肾盂内高压的脓液渗入肾实质形成化脓性炎症及肾实质脓肿，破坏肾组织，使肾脏功能受损，严重者细菌入血可致全身感染、脓毒血症。糖尿病是一组常见的代谢内分泌病，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失常[2]。由于长期的糖尿病患者多伴随机体免疫力低下，且高血糖、尿糖为良好的细菌培养基，故常易并发化脓性感染，尤其是泌尿系感染，以肾盂肾炎、膀胱炎多见，糖尿病合并尿路感染的病原菌以革兰氏阴性菌最多见，其中大肠埃希菌占大多数，约为50～70％。输尿管结石梗阻使尿液淤滞易发生感染，在糖尿病患者中尿路感染率比正常人高10倍，此类患者的病因是结石梗阻，糖尿病是加重病情的因素，梗阻性脓肾是两种因素的综合结果，糖尿病并发梗阻性脓肾通常病程进展迅速，未及时治疗，可导致肾周围脓肿、脓毒血症甚至感染性休克。梗阻性脓肾的早期诊断和治疗对于防止肾功能的永久性损害和避免脓毒血症十分重要，一旦确诊，应及时解除梗阻、引流脓液是治疗的关键，并尽早积极抗感染治疗[3]。
传统脓肾治疗方法多采用患肾切除手术，其围手术期的并发症多且严重，死亡率高[4]。而穿刺肾造瘘虽然能改善患肾高压状态，从而改善身体一般情况，但必需二期行切开取石或肾切除术，且较长时间留置造瘘管，给患者带来生活上的不便及再次继发外源性感染。目前对于输尿管结石，尤其是输尿管中、下段结石，可采取输尿管镜下碎石取石(URSL)及留置双J管。具有疗效好、微创损伤小、患者恢复快等优点，不仅能一次性处理导致脓肾的输尿管结石，并且可直接进入肾盂内抽吸脓液，及留置双J管以引流[5]。此法最突出的优点是：对脓肾冲洗、引流效果肯定，方法简单易行，对对侧肾亦存在病变时尤为适用，并能在病情许可的情况下同时解决输尿管结石。留置的双J管不仅能起到内引流作用，克服过去留置肾造瘘管给患者带来的不便，同时能避免二期处理结石时再次梗阻的发生。对于较难处理的输尿管上段结石，可先留置双J管引流，待炎症控制后行ESWL治疗或经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗。对于脓肾患者一期行URSL或PCNL术的选择应持谨慎的态度，因在碎石过程中，为保持视野清晰均借助高压水泵，灌注过程中可能使肾盂内压显著升高，脓液内细菌通过逆流进入血液，导致感染扩散，甚至出现感染性休克[6]。PCNL术后出现感染性休克是严重并发症，发病率0.97%～4.7％，病情凶险，国内有死亡病例报道，须及早救治并引起重视[7]，尤其糖尿病患者免疫力低下、体质差，更易继发感染性休克，故首要目的是置双J管解除梗阻，二期再行处理结石。本组5例患者入院后单纯抗炎治疗无效，急诊输尿管镜探查，术中明确患侧输尿管结石并脓肾，经输尿管镜低压冲洗肾盂，同时置双J管引流，术后配合积极抗炎、控制血糖等全身治疗，术后第3～4天，畏冷、高热全身症状消退，腰痛明显缓解，术后1周复查血、尿常规、肾功能均正常，配合二期体外冲击波碎石或输尿管镜超声气压弹道碎石，从而达到治愈效果。
同时应引起注意的是：(1)糖尿病患者通常本身免疫力差、体质虚弱，术者必须熟练掌握输尿管镜的操作技巧，操作轻巧，尽量缩短手术时间，避免造成不必要的医源性伤害。对于一般情况较差的糖尿病患者，不主张一期碎石取石治疗，但应成功置双J管引流，二期再行处理结石。留置双J管可起到内引流和内支架的双重作用，有效解除尿路梗阻，避免肾功能进一步损害。(2)当输尿管镜进入输尿管后应即刻降低灌注冲水压力及流量，以免增加患肾内压力，导致细菌扩散逆行进入血液循环，加重全身感染，甚至肾盂破裂。在松动嵌顿结石后，先引流肾内脓液，降低肾盂压力后再恢复灌注。冲洗肾盂时，必须先抽吸患肾内脓液，反复冲洗时也应注意注水量应少于抽出量。(3)术前、术后使用抗生素及营养支持治疗是必要的，如手术时间过长，术中可追加使用抗生素，对纠正全身情况和降低手术危险性有益。尤其糖尿病患者围手术期须严密监测血糖波动，及时调控血糖。严格控制血糖水平是预防和治疗糖尿病并发尿路感染最有效的措施。(4)糖尿病并发梗阻性脓肾的患者治疗的难点在于手术时机的把握上，既要良好地控制感染、休克及血糖，又要及时进行手术解除梗阻，加强引流，祛除病因治疗。不能过度强调控制血糖，容易贻误手术时机；同时也不能在高血糖及休克状态下强求手术，以免增加围手术期并发症及手术风险。
参考文献
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：571.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社，1999：828.
[3]Schaeffer AJ．Infections of the urinary tract．see[M] //Campbell"s Urology．Walsh PC．8th ed．Philadelphia：Saunders，2002：513-602.
[4]Rabii，Joual A，Rais H，et al. Pyonephrosis diagnosis and treatment report of 14 case[J].Ann Urol，2000，34(5)：161-164.
[5] 屠民琦，施国伟.上尿路结石合并脓肾的治疗观察[J].中华医学，2011，91(16)：1115-1117.
[6] 朱心，孟栋良.经皮肾镜取石治疗结石性脓肾[J].现代泌尿外科，2010，15(3)：184-185.
[7] 葛成国，靳风烁，江军，等.经皮肾镜/输尿管镜取石术中、术后感染性休克15例报告[J].中国微创外科，2011，11(6)：551-553.
(收稿日期：2012-02-02)(本文编辑：李嫚)