摘要：目的：探讨老年人食管癌介入治疗的疗效、临床应用价值和提高疗效的措施。方法：本组74例，男48例，女26例，年龄70～86岁，平均76岁。均经X线食管钡餐造影及组织病理学检查证实为鳞癌患者。全部病例均采用Seldinger技术行相应食管节段的供血靶动脉选择性插管和造影，并经导管灌注化疗药物。结果：74例患者经介入治疗后肿瘤完全缓解26例，部分缓解 39例，无变化8例，进展1例，总有效率87.8 %（65／74）。1、2、3年总生存率分别为86.5%（64／74）、39.2%（29／74）和31.1%（23／74）。本组均未出现与造影和治疗相关的严重并发症。结论：介入疗法治疗老年人食管癌效果显著且技术操作可行，可作为高龄患者的1种重要的甚至首选的治疗方法。
关键词：介入治疗 食管癌 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0118-02
随着社会人口老龄化的增加，老年人食管癌的发生率有增加的趋势。面对大量高龄食管癌患者，目前尚缺乏有效的治疗方法。近年来，我科采用介入性食管动脉灌注化疗治疗老年食管癌患者，取得了较好的效果。现搜集我院2000年4月至2006年3月间经治的70岁以上老年人食管癌74例进行分析，并对有关问题进行探讨。
1 材料与方法
1.1 临床资料。本组74例，男48例，女26例，年龄70～86岁，平均76岁。全织病理学检查证实，均为鳞癌患者。按国际抗癌联盟（UICC）1987年分段标准［1］: 颈段3例，胸部上段18例，胸部中段32例，胸部下段21例。除6例食管梗阻无法测量病变长度及X线分型外，余68例中，病变长度为2～13 cm，其中 < 5 cm者34例，5.1～8 cm者26例，>8 cm者8例，各X线类型分别为：髓质型23例，蕈伞型18例，溃疡型20例，缩窄型5例，腔内型2例。TNM分期（UICC，1997年第五版标准）：Ⅱa期16例，Ⅱb期3例，Ⅲ型34例，Ⅳ期21例。23例患者有冠心病、肺心病、高血压、脑卒中等中的1～3种病史或合并症。所有病例按Kamofaky评分≥50，在进行本疗法前均未接受过其他任何治疗。
1.2 治疗方法。全部病例均采用Seldinger技术，用4 F／5 F Cobra、RLG（胃左动脉导管）、VER（椎动脉导管）、Headhunter、Simmons、3 Fr－SP等多种型号导管，依肿瘤所在部位对可能供血肿瘤的血管进行选择性或超选择性插管造影。一般颈段行双侧锁骨下动脉和甲状腺下动脉插管，胸段选择两侧支气管动脉和食管固有动脉，胸上段肿瘤同时行锁骨下动脉及甲状颈干血管插管，胸下段膈下食管癌则行食管固有动脉，胃左动脉和左膈下动脉插管并行DSA检查（机器设备使用GE公司Advantx LCV＋ 型数字减影系统和Medrad公司的Mark V Plus型高压注射器。注射流率1～2 ml／s，总量8 ml～10 ml，注射压力100 psi）。根据造影结果选择肿瘤供血靶动脉灌注化疗药物，其剂量依肿瘤血管的分布情况酌情分配。本组均采用顺铂（Cisplatin，DDP）、5-氟脲嘧啶（Fluorouracil，5-Fu）为基础联合丝裂霉素（Mitomycin，MMC）三联用药。化疗药物的用量按体表面积计算，根据患者的一般状况适当增减。DDP按80 mg／m2计算，本组用量为 60～120 mg； 5-Fu 750 mg／m2，本组用量为750～1000 mg； MMC 10 mg／m2，本组用量为8～16 mg。三种药物分别稀释后缓慢注入。当DDP用量 > 80 mg／m2时，在灌注抗癌药物同时，经静脉滴注解毒药物硫代硫酸钠（Sodium Thiosulfate，STS）以减轻肾毒性，其量每10 mg DDP用STS 1 g。为预防导管等因素所致血管痉挛狭窄和血栓形成，在灌注抗癌药物前，靶动脉内注入少量溶栓及活血化瘀药物（5～10 万U尿激酶＋复方丹参注射液10 ml用生理盐水配制成30 ml～50 ml）。术前1 d及术后5 d内常规给予消炎、水化利尿、保肝、活血化瘀及对症治疗。重复治疗者间隔4～7行第2次及多次介入治疗。
2 结果
2.1 介入治疗及动脉插管造影情况。74例共行介入治疗181次，其中1次者24例，2次者12例，3次者23例，4次者11例，5次者4例，每次插管造影及灌注化疗均获成功。术中介入操作所用透视曝光时间（Total Time）最短5 min，最长51 min，平均13.6 min。
2.2 临床疗效。74例患者经介入治疗后其近期临床疗效为：CR 26例（35.1 %），PR 39例（52.7 %），NC 8例（10.8 %），PD 1例（1.4 %），总有效率（PR+CR）为87.8 %。6例食管梗阻患者经治疗后，5例能进普食，1例能进半流质饮食。
3 讨论
3.1 术前宣教：一方面耐心细致地向病人解释术前准备对术后康复的重要性，以帮助患
者克服紧张恐惧心理，增强战胜疾病的信心。另一方面积极做好术前检查工作，为尽快手术，为术
后恢复创造条件。另一方面介绍手术方法，以及术前需做哪些准备及术后可能出现的问题。
3.2 心理护理：向患者及家属介绍，介入手术是具有创伤小、见效快、疗效佳、实用性强，在临床上应用的十分广泛。
3.3 术后护理：
3.3.1 肾毒性：抗肿瘤药对肾脏的损害有2种机制：①直接肾毒性作用。从肾脏排泄的抗肿瘤药，在肾脏的浓度较高，容易造成肾小管损害和肾小球损伤，出现蛋白尿或肾病综合征。②引起肿瘤细胞急剧破坏导致肿瘤溶解综合征，即对抗肿瘤药敏感的肿瘤，化疗过程中，由于肿瘤细胞快速破坏，细胞核内核酸大量释放，导致高尿酸血症、高黄嘌呤血症、高磷酸血症和高钾血症，并进而引起急性肾功能衰竭的一组代谢紊乱综合征。抗肿瘤药引起肾脏损害而产生的临床表现主要有肾小管功能障碍、肾内梗阻、急性和慢性肾功能衰竭、溶血性尿毒症综合征等。肾毒性最早症状可为蛋白尿和管型尿，继而可发生氮质血症、肾功能减退，严重时可出现急性肾功能衰竭和尿毒症等。针对肾毒性可能出现的症状在化疗中,护士应严格记录出入量,特别是观察尿量。病人24h 尿量应大于3000ml 。在治疗当天，鼓励病人多饮水,因此,白天病人尿量应> 1500～2000ml,若到下午4时,病人尿量< 1500ml,及时通知医生,根据情况给予利尿剂,或加快补液速度,以补充液体总量。术后避免大量进食肉类等酸性食物，避免合并使用肾毒性药物，定期复查肝功能。
3.3.2 消化道反应：恶心呕吐，系高浓度化疗药物，刺激胃肠道引起应激反应，为防止恶心呕吐症状的发生，术前术后均禁食6小时，并且术后可常规注射胃复安针10mg，同时给予必要的心理护理，如果术后胃肠道反应症状轻，可在6小时后进流质清淡饮食，忌油炸、辛辣、刺激性强的食物，并且在术后恢复，饮食可根据病人口味以提高食欲增强体质。
3.3.3 预防出血：为预防拨管后股动脉穿刺处局部出血，首先应正确使用沙袋，做到定位、定量、定时，并严密观察局部渗血情况，在操作结束时以0.5kg沙袋穿刺处加压包扎固定，压迫时间为2~3小时，患者返回病房后，绝对卧床，患肢动24小时。卧床期间，I级护理，每小时巡视病人一次，根据病情测量生命体征，并且根据医嘱正确实施治疗、给药措施，以及做好生活护理，观察穿刺部渗血情况。
3.3.4 预防血栓形成：因动脉管易损伤血管内膜，化疗药物刺激血管壁易引起管壁发炎增厚，导致管腔狭窄，血液流速改变，血栓形成，为了防止血栓形成，除了正确使用沙袋外，应严密观察动脉搏动情况，并观察患者的患肢有无疼痛，足趾未梢血液循环是否良好，足背动脉搏动情况。
3.3.5 发热：系机体对肿瘤内坏死组织重吸收而产生吸收热，应密切观察体温的变化，当体温高于39℃时，可使用物理降温（如酒精擦溶、冰袋降温及药物降温等），衣裤、被单、床单被汗液浸湿后及时更换，保持皮肤清洁、干燥，并指导发热病人多饮温开水1000~2000ml/天。
4 体会
由于护理人员做好充分的术前准备，术后加强巡视重点观察，发现异常及时采取有效的护理措施，使患者避免了各种术后并发症的发生。